ПСИХОЛОГИЯ. ТЕОРИЯ ЛИЧНОСТИ Л. И. БОЖОВИЧ

Данные ответы – собственные решения фармакологов 316 группы, а так же  собрание сочинений с ньюса. Могли где-то ошибиться, хотя тщательно старались все перепроверить. Но если найдете ошибку, пожалуйста, скажите.

1. В научном эксперименте, посвященном изучению особенностей

фармакологических эффектов петлевого диуретика фуросемида, было

проведено 2 серии опытов. В первой подопытным животным

внутрибрюшинно вводился фуросемид в дозе 20 мг/кг и спустя 24 часа

измерялся суточный объем мочи. Во второй за 3 часа до введения

диуретика вводился хлорамфеникол, после чего в той же дозе и тем же

способом вводился фуросемид и спустя 24 часа аналогично измерялся

суточный объем диуреза. Изменится ли величина диуреза во второй серии

опытов по сравнению с первой? Если да, то как и почему?

Хлорамфеникол является мощным ингибитором микросомального окисления в печени, следовательно, у животных, которым он вводился, будет ДОЛЬШЕ  происходить обезвреживание фуросемида, следовательно, диуретический эффект будет дольше, диурез во втором опыте будет больше.

Хлорамфеникол (левомицетин) - антибиотик, действующий на 50s субъединицу рибосом. Побочным эффектом является ингибирование микросомального окисления в печени, что может изменить метаболизм других лекарственных препаратов. Фуросемид подвергается метаболизму в гепатоцитах, поэтому на фоне приема хлорамфеникола в просвет почечных канальцев попадёт больше активных молекул фуросемида. А так как фуросемид является петлевым диуретиком, ингибирующим Na-K-2Cl транспортёр в толстом восходящем отделе петли Генли, это приведет к увеличению диуреза во втором опыте.

2. В токсикологической практике довольно распространенным видом

отравлений является передозировка снотворными препаратами из группы

производных барбитуровой кислоты. При этом среди обязательных

мероприятий по детоксикации пострадавшего внутривенно капельно

вводят щелочные растворы. Объясните, в чем смысл данного

мероприятия?

Это делается с целью вызвать форсированный диурез и справиться с ацидозом. При введении щелочных растворов рН мочи повышается, что способствует выведению лекарств, являющихся слабыми кислотами, таких как производные барбитуровой кислоты.

При отравлении барбитуратами необходимо промыть желудок, чтобы вывести не всосавшуюся часть, для выведения уже всосавшихся вводят большое количество электролитов, осмотических диуретиков, щелочных растворов.

3. Больной, имеющий заболевание воспалительного характера, принимал

постоянно ацетилсалициловую кислоту. В целях контроля эффективности

лечения после каждого приема препарата определяли концентрацию

ацетилсалициловой кислоты в крови. В один из дней в связи с возникшей

изжогой больной принял вначале магния оксид, а затем (через полчаса) –

обычную дозу ацетилсалициловой кислоты. Контроль концентрации в

крови показал, что уровень ацетилсалициловой кислоты в этот раз не

достиг обычной терапевтической концентрации. Что могло произойти?

Магния оксид – антацидное средство, с водой образует гидроокись, которая нейтрализует соляную кислоту, усиливает перистальтику кишечника за счет повышения осмотического давления в его просвете (применяют при гастритах и т.п).

Он нейтрализует соляную кислоту с образованием воды и соли(MgCl) -может вызвать понос, т.к. повышает осмотическое давление химуса. Суть  в том что ацетилсалициловая кислота всасывается в проксимальном отделе тонкой кишки (в основном, чуток из желудка),  а там работает наш препарат  вызывая быструю эвакуации содержимого, поэтому она не успевает всосаться полностью и концентрация в крови меньше.

Дополнительно на ньюсе:

Если вдруг спросят почему изжога,  а потому что ацетилка блокатор ЦОГ-1 и 2, а они защищают слизистую желудка от раздражения кислотой,  а тут их нет и  у него изжога.... 

4. Восстановление дыхания при его остановке можно вызвать: а) вдыханием

паров аммиака; б) внутривенным введением раствора цитизина

(возбуждает Н-холинорецепторы каротидных клубочков); в) введением в

вену бемегрида (возбуждает центр дыхания). Как называются виды

действия указанных средств?

А) пары аммиака – разражающее действие на рецепторы верхних дыхательных путей->рефлекторно возбуждает дыхательный  и сосудодвигательный центры

+активирует мерцательный эпителий дыхательных путей

Б) цитизин – Н-холиномиметик - рефлекторное действие (возбуждает Н-холинорецепторы каротидного синуса ->усиление импульса по афферентной части дуги -> рефлекторная стимуляция дыхательного центра)

Стимуляция Н-холинорецепторов каротидного синуса приводит к возбуждению дыхательного центра, от которого идёт поток эфферентных импульсов к дыхательным мышцам - усиление сократительной активности - увеличение объема грудной клетки - растяжение бронхов, давление в бронхах ниже атмосферного - поступление воздуха в бронхи.

в) бемегрид -  дыхательный аналептик – прямое возбуждение дыхательного центра

5. Одним из первых местных анестетиков был препарат бензокаин,

синтезированный немецким химиком Эдуардом Ритсертом в 1890 году.

Этот препарат показал высокую анестезирующую активность для

терминальной анестезии. Однако довольно скоро эмпирически было

обнаружено, что при попытке обезболить бензокаином область гнойной

раны он оказывает совершенно неэффективным. Как это можно

объяснить?

Бензокаин похож на парааминобензойную кислоту, которая необходима для жизнедеятельности бактерий в гнойной ране. Бактерии захватывают бензокаин, в следствие чего наблюдается низкая концентрация анестетика в ране, поэтому он не работает (просто не хватает концентрации для видимого эффекта).

6. Известен случай, когда роженице для обезболивания родов врач назначил

местный анестетик для спинномозговой анестезии. Медсестра, перепутав

похожие названия препаратов, ввела женщине другой анестетик.

Вследствие возникших осложнений женщина погибла. Какой препарат

мог назначит врач и какой препарат ввела медсестра? В чем причина

столь тяжелой интоксикации?

Были перепутаны лидокаин и дикаин (тетракаин). Лидокаин очень широко используется в спинальной и эпидуральной анестезии. И его доза обычно достаточно большая, до 120 мг. В то же время дикаин (он же тетракаин) – крайне  токсичный препарат (используют только в офтальмологии), он имеет максимальную дозу 15 мг. Если ввести 120 мг дикаина, то он легко дойдёт до продолговатого мозга, а учитывая его липофильность, пройдет через ГЭБ и заблокирует все центры.

7. Скополамин при закапывании в глаз при исследовании глазного дна

вызывает следующие эффекты: расширение зрачков, паралич

аккомодации, повышение внутриглазного давления, расслабление мыщц

бронхов, ЖКТ, мочеточников, уменьшение секреции желез, тахикардию.

Можно ли здесь выделить главный и побочные эффекты препарата? Что

является причиной большого количества побочных эффектов

скополамина?

Скополамин – М-холиноблокатор. Главный эффект – расширение зрачков и паралич аккомодации (для осмотра глазного дна).

Побочные эффекты (нежелательные): тахикардия, повышение внутриглазного давления, уменьшение секреции желез, расслабление гладких мышц внутренних органов в данном случае тоже сюда.

Большое количество побочных эффектов обусловлено тем, что скополамин неизбирательно действует на М-холинорецепторы.

8. В эксперименте у лягушки энуклеируют глазные яблоки. Глаза помещают

на часовые стекла, орошают раствором Рингера, измеряют величину

зрачков миллиметровой бумагой. На одно глазное яблоко наносят 3 капли

1% раствора пилокарпина, на другое – 3 капли 1% раствора неостигмина.

Наблюдают за изменением величины зрачков в течение 5 минут.

Сравните действие пилокарпина и неостигмина на изолированный глаз.

Есть ли разница? Объясните наблюдаемое явление.

Раствор Рингера – это многокомпонентный физ.раствор.

Пилокарпин – М-холиномиметик. Возбуждает М3-холинорецепторы в круговой мышце радужки =>миоз (сужение зрачка).

Неостигмин – антихолинестеразное средство, непрямой М- и Н-холиномиметик.

Он способствует накоплению эндогенного ацетихолина, так как блокирует фермент, расщепляющий его. Но так как глаз находится за пределами организма, образование и накопление эндогенного ацетилхолина невозможно, препарат действовать не будет, зрачок не изменить своего размера.

Более подробно:

 Связывается с анионным и эстеразным центрами фермента ацетилхолинэстеразы => обратимо экранирует эти центры от медиатора ацетилхолина=>угнетается ферментный гидролиз ацетилхолина =>ацетилхолин накапливается и усиливается холинэргическая передача => фармакологические эффекты аналогичны физиологическим эффектам парасимпатической нервной системы =>миоз (сужение зрачка), но глаз лягушки удален, новый ацетихолин не синтезируется, поэтому никакого сужения не будет -  зрачок не изменится.

9. В эксперименте крысе ввели ацетилхолин и регистрировали падение

артериального давления. В другом случае предварительно сделали

инъекцию раствора атропина, и в ответ на введение ацетилхолина

возникло не снижение, а повышение артериального давления. Объясните,

почему в первом и втором случаях было различным действие

ацетилхолина.

Ацетилхолин – прямой М- и Н-холиномиметик (стимулирует и М-, и Н-холинорецепторы). Напомню, где именно они находятся, это знать очень важно, в этом вся соль решения данной задачи.

М-ХР:

М1-ХР в клетках головного мозга и париетальных клетках желудка,

М2-ХР в сердце,

М3-ХР в гладкой мускулатуре и железах.

Н-холинорецепторы (обратите внимание, произносится: «эН- холинорецепторы», от слова «никотиноподобные», ни в коем случае не скажите «аш»!)находятся в ганглиях и мозговом слое надпочечников, каратидном клубочке -> возбуждение дыхательного центра при асфиксии новорожденных.

Теперь разобраться с задачей не составит труда=)

При стимуляции М-холинорецепторов проявляются мускариноподобные эффекты, которые аналогичны эффектам парасимпатической нервной системы, их много, но в контексте задачи упоминаем брадикардию и расширение сосудов => падение АД.

При стимуляции Н-холинорецепторов (они находятся в ганглиях) проявляются эффекты возбуждения ганглиев, в том числе мозгового слоя надпочечников =>выделился адреналин =>сужение сосудов, тахикардия =>повышается АД.

Атропин – М-холинолитик (блокирует М-холинорецепторы). Соответственно у второй крыски, которой ввели сначала атропин и тем самым  заблокировали М-холинорецепторы, проявится эффект только возбуждения Н-холинорецепторов:

При стимуляции Н-холинорецепторов (они находятся в ганглиях) проявляются эффекты возбуждения ганглиев, в том числе мозгового слоя коры надпочечников =>выделился адреналин => сужение сосудов, тахикардия =>повышается АД.

10. Как известно, в лечении бронхиальной астмы широко применяются М-

холиноблокаторы. До недавнего времени главным образом назначались

неселективные М-холиноблокаторы, которые, однако, вызывали целый

ряд серьезных побочных эффектов. По этой причине был разработан

селективный М-холиноблокатор, представляющий собой четвертичное

производное атропина. Этот препарат при ингаляционном введении

оказывает бронхолитическое действие и практически не вызывает

побочных эффектов. Что это за препарат? Назовите его. Объясните

причину селективности его действия на бронхи. Изменится ли сила его

терапевтического эффекта, если его вводить перорально?

Ипратропия бромид вас от астмы исцелит.

Ипратропия бромид является структурным аналогом атропина, отличаясь от него только четвертичным атомом азота в спиртовой группе. Данная модификация делает препарат ионизированным, что препятствует его прохождению через липидные слои мембран. Поэтому данный препарат не имеет резорбтивногодействия, эффективно только ингаляционное применение и локальное действие на бронхи.

Является М3-холиноблокатором, а М3-ХР находятся в гладкой мускулатуре и железах. Блокируем эти М3-ХР => расслабляется мускулатура бронхов, сужается секреция желез, в том числе бронхиальных, что важно в лечении и профилактики приступов хронических бронхообструктивных заболеваний.

Перорально (в таблетках то есть) вводить бессмысленно, т.к.препарат не всасывается и не окажет эффект. Только ингаляционное введение.

11. Во время ингаляционного наркоза у больного резко снизилось

артериальное давление. Для его повышения внутривенно был введен

раствор эпинефрина. Вскоре после этого у больного появилась

фибрилляция желудочков сердца. Какой препарат был использован для

наркоза? Какова причина возникшего осложнения? Что следовало

применить для повышения АД?

Я думаю, для наркоза использовали фторотан, потому что у других препаратов вроде в побочных небольшое снижение АД, а у фторотана этот побочный эффект более выражен. А сейчас цитата с одного сайта:

«Фармакологическое действие фторотана:

Средство для ингаляционной общей анестезии, вызывающее быстрое введение в анестезию без или с минимальным проявлением стадии возбуждения. Обладает анальгезирующим и миорелаксирующим действием (не создает достаточного расслабления мускулатуры, в связи с чем обязательно требуется дополнительное применение миорелаксантов). Блокирует ганглии симпатической нервной системы, расширяет артерии кожи и мышц, снижает АД. Повышает тонус n.vagus, вызывает брадикардию. За счет прямого отрицательного инотропного действия снижает сократимость миокарда и УОК. Усиливая чувствительность кардиомиоцитов к катехоламинам, повышает вероятность развития аритмий. Не раздражает дыхательных путей, не вызывает повышения секреции слюны и бронхиальных желез, оказывает умеренное бронходилатирующее действие, угнетает кашлевой и рвотный рефлексы; пропорционально глубине общей анестезии ослабляет сократительную способность матки; не вызывает ацидоза. При концентрации от 0.5 до 3-4 об.% хирургическая стадия анестезии достигается через 4-6 мин, после окончания общей анестезии пробуждение наступает через 5-15 мин.». 

Ну это так, для справки, если лень, можно все не читать, самое важное для решения этой задачи:

Давление понизилось из-за того, что: «Блокирует ганглии симпатической нервной системы, расширяет артерии кожи и мышц, снижает АД. Повышает тонус n.vagus, вызывает брадикардию. За счет прямого отрицательного инотропного действия снижает сократимость миокарда и ударного объема».

Теперь о фиблилляции после введения эпинефрина (вспомним патфизу, фибрилляция – это одна из форм аритмии сердца, беспорядочное сокращение желудочков,  если оно не прекращается, то наступает смерть).

Причина этого: «Фторотан усиливает чувствительность кардиомиоцитов к катехоламинам, повышает вероятность развития аритмий», а доктор взял и эпинефрин вколол. Плохо учился, видать.

Эпинефрин – а- и b-адреномиметик (a-сосуды и др., b-сердце и др.)

Нам нельзя использовать b-адреномиметики, причины указывала выше, действующие на кардиомиоциты. Мы спокойно можем взять а-адреномиметик, т.к он действует лишь на сосуды (если рассматривать ССС), а только b-адреномиметики действуя на сердце может вызвать фибрилляцию желудочков.

Поэтому если возникает необходимость  к прессорным веществам, то применяют а-адреномиметик (мезатон).

12. В период введения в состояние наркоза используют синаптотропные

вещества. Дайте краткое письменное объяснение назначению с целью

премедикации атропина и мидодрина.

Синатропные вещества – это те, которые действуют на синапсы.

Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии.

Атропин – М-холиноблокатор, блокирует М-ХР всех типов (М1-ХР в клетках головного мозга и париетальных клетках желудка, М2-ХР в сердце, М3-ХР в гладкой мускулатуре и железах). Зная это, легко назовем эффекты: тормозит секрецию желез, снижает влияния блуждающего нерва (чтоб спазмов гладких мышц не было и вызывает тахикардию) Применяют, чтобы избежать внезапной остановки сердца во время дачи наркоза. т.к. наркоз вызывает брадикардию (угнетение сосудодвигательного центра и прямое действие на миокард)

Мидодрин – а(альфа)1-адреномиметик.а1-адренорецепторы находятся в артериолах. Поэтому его применяем, чтобы не понизилось АД при наркозе.

13. По описанию определите стадию ингаляционного наркоза: сознание

отсутствует, реакция зрачков на свет сохранена, артериальное давление и

пульс лабильны, наблюдается двигательное и речевое возбуждение.

Каков механизм развития этой стадии?

Вообще есть 4 стадии:

1)стадия анальгезии: боль -, рефлексы +

2)стадия возбуждения: сознание -, рефлексы + (бунт подкорки)

3)хирургическая – она делится на 3 уровня:

I – глотательный рефлекс -, АД в норме, зрачки сужены

II – рефлексы с брюшины-, зрачки сужены, начинается расслабление мышц

III – дыхание поверхностное, зрачки расширены, АД понижается

(Дальше этой стадии при проведении операции заходить нельзя, это опасно для пациента)

IV – зрачки расширены, максимальный паралич мышц, АД очень снижено

4)стадия паралича – остановка дыхания, коллапс, остановка сердца.

Кому интересно, поищите подробнее в интернете, тут нам это не важно. Очевидно, в задаче описана 2 стадия – стадия возбуждения или, как ее называют, бунт подкорки. Механизм  очень интересен. В норме кора головного мозга регулирует подкорковые структуры. Когда наступает 2 стадия наркоза, кора уже не оказывает тормозного влияния на подкорку, так как находится под  наркозом, а на подкорку наркоз еще не успел подействовать, и она «бунтует»: двигательное и речевое возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота, нарушение дыхания, сердечной деятельности, вплоть до апноэ и остановки сердца. Условнорефлекторная деятельность теперь уже угнетена, безусловнорефлекторная еще сохранена. Это, кстати, Павлов придумал выражение «бунт подкорки» (ну это если вы хотите сразить препода наповал).

14. В токсикологической практике одним из наиболее опасных видов

бытовых отравлений является отравление метиловым спиртом. В малых

дозах это чревато слепотой, а в более высоких дозах наступает летальный

исход. При этом для детоксикации в комплексе мероприятий показано

внутривенное введение раствора этилового спирта в низких

концентрациях (10-20%). Объясните причину высокой токсичности

метилового спирта. В чем смысл введения этилового спирта при

отравлении метанолом?

Метанол, так же как и этанол, подвергается действию алкогольдегидрогеназы. Образуется формальдегид, который превращается в другой токсичный продукт – муравьиную кислоту. Накопление муравьиной кислоты (не утилизируется в цикле трикарбоновых кислот) ведёт к развитию ацидоза. Так как клетки сетчатки глаз содержат алкогольдегидрогеназу, при отравлении метанолом образование муравьиной кислоты происходит и в тканях глаз. Это ведёт к повреждению сетчатки и зрительного нерва. При тяжёлых отравлениях метанолом возможны необратимые нарушения зрения.
Этанол - конкурентный антидот метанола, отвлекает алкогольдегидрогеназу на окисление этанола и позволяет вывести метанол из организма неокисленным. Продукты окисления этанола лишнего здоровья тоже не добавляют, но, по сравнению с формальдегидом и муравьиной кислотой ацетальдегид и уксусная кислота - гораздо менее токсичны.

15. В медицине в качестве антисептика широко используется 70%-ный

раствор этилового спирта. В чем заключается механизм антисептического

действия препарата? Изменится ли эффективность антисептической

обработки, если вместо 70%-ного раствора использовать 40%-ный или

95%-ный этанол? Если да, то как и почему?

Обладает бактерицидным действием (вызывает дегидратацию и денатурацию белков). Для обеззараживания кожи используют 70 % раствор, проникающий в более глубокие слои эпидермиса лучше, чем 95 %, обладающий дубящим (уплотняется и не пропускает вещества) действием на кожу и слизистые оболочки. 95% раствор используют в качестве прижигающего средства.

А 40% раствор недостаточен для бактерицидного эффекта, его используют как раздражающее средство в компрессах.

(если честно, ответ на эту задачу – частично мои догадки, поэтому не уверена).

16. Больному с впервые выявленными психомоторными эквивалентами

эпилепсии врач назначил лечение. Какие лекарственные средства могут

использоваться в данной ситуации? Какова должна быть длительность

лечения? Почему?

Для начала напомню, что такое эпилепсия и почему она возникает. Эпилепсия – это одно из самых распространенных заболеваний нервной системы, характеризующееся повторными относительно стереотипными припадками.  Этиология не установлена. Патогенез: в головном мозге появляется эпилептогенный очаг (8-10 нейронов с дефектом мембраны и повышенной ее проницаемостью для ионов Na, способных к спонтанной деполяризации и генерирующих патологические импульсы, возбуждающие здоровые участки мозга).

Существуют 2 формы эпилепсии:

1)генерализованные формы эпилепсии:

-большие судорожные припадки

-эпилептический статус

-малые приступы эпилепсии

-миоклонус-эпилепсия

2)фокальные (парциальные) формы эпилепсии (психомоторные эквиваленты) – приступы расстройств поведения, неосознанные немотивированные поступки, о которых больной обычно не помнит. Это как раз у нашего больного из задачи.

Лечение каждой из форм проводят определенными лекарствами. В нашем случае используют:

Средства, блокирующие Na-каналы:

Карбамазепин

Фенитоин

Na вальпроат

Ламотриджин

Топирамат

Средства, блокирующие Са-каналы в таламусе:

Вальпроаты

(эти 2 группы препаратов блокируют каналы, препятствуют изменению зарядов мембраны нейронов ЦНС и возбуждению клеток эпилептогенного очага).

Средства, активирующие ГАМК-ергическую систему:

Клоназепам

Топирамат

Фенобарбитал

Na вальпроат

Вигабатрин

Тиагабин

(ГАМК (гамма-аминомаслянная кислота) – тормозной медиатор ЦНС, целесообразно усилить ее влияние).

Средства, угнетающие глутаматергическую систему:

Ламотриджин

Топирамат

(Глутамат возбуждает нейроны ЦНС, целесообразно угнетать глутаматергические процессы).

Принципами медикаментозного лечения эпилепсии являются индивидуализация, непрерывность и длительность.

Соблюдение всех этих правил обеспечивается на основе выполнения следующих положений противоэпилептической терапии:
1) раннее начало лечения противоэпилептическим препаратом (ПЭП);
2) предпочтительность монотерапии;
3) выбор ПЭП в соответствии с типом эпилептических припадков у данного больного;
4) использование рациональных сочетаний в случаях, когда контроль над припадками не достигается одним препаратом;
5) назначение ПЭП в дозах, обеспечивающих терапевтический эффект, вплоть до максимально переносимых;
6) учет фармакокинетических и фармакодинамических особенностей назначаемого ПЭП;
7) контроль уровня ПЭП в крови;
8) недопустимость одномоментной отмены или замены ПЭП (кроме случаев индивидуальной непереносимости препарата);
9) длительность и непрерывность терапии ПЭП с постепенной отменой препарата только при достижении полной ремиссии эпилепсии.

17. Больному с болезнью Паркинсона для уменьшения мышечной

ригидности был назначен лекарственный препарат, после приема

которого ослабла мышечная скованность. Однако пациент обратил

внимание на сухость во рту, учащение сердцебиения и ухудшение

ближнего видения. Какой препарат принимал больной? Каков механизм вызванных осложнений?

Тригексифенидил (другое название циклодол). Это холиноблокатор: центральное N-холиноблокирующее действие и периферическое М-холиноблокирующее действие. N-холиноблокирующее действие как раз нам нужно, чтобы снять мышечную ригидность. А М-холиноблокирующее действие объясняет побочные эффекты. Еще раз вспомним, где какие рецепторы:

М-ХР:

М1-ХР в клетках головного мозга и париетальных клетках желудка,

М2-ХР в сердце (вот тебе и тахикардия)

М3-ХР в гладкой мускулатуре (вот тебе и нарушения зрения, мышцы глаза плохо работают из-за блокады рецепторов) и железах (вот и сухость во рту).

18. В роддоме новорожденному ребенку для лечения гемолитической

желтухи и ускорения выведения билирубина было назначено

противоэпилептическое средство со снотворным эффектом. Что

назначили ребенку? Каков механизм действия этого препарата при

гипербилирубинемии новорожденных?

Вообще желтуха может быть как минимум из-за двух причин:  первая – физиологическая, вторая – патологическая.

1. Физиологическая желтуха - это физиологическое, переходное состояние, которое возникает на 2-4 день жизни ребенка и сопровождающееся желтизной кожных покровов и слизистых оболочек.

После рождения в норме на 3-4 сутки происходит полная  замена   гемоглобина  F (фетального) на  гемоглобин  А (взрослого человека).

Разрушение гемоглобина приводит к значительному высвобождению непрямого билирубина, и как следствие развивается гемолитическая желтуха.

 

2. Гемолитическая болезнь новорожденных – это заболевание, которое обусловлено несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам. Чаще оно развивается при несовместимости по резус-фактору: если мать резус-отрицательная, а плод – резус-положительный. Процесс возникновения болезни очень прост: во время беременности через плаценту от плода к матери проникают резус-антигены. В ответ на это “вторжение” материнская кровь “вырабатывает” резус-антитела для уничтожения резус-положительных эритроцитов плода, повреждая его печень и селезенку, органы кроветворения, костный мозг. Разрушение эритроцитов приводит к накоплению в тканях плода билирубина, который очень токсичен для мозга плода и новорожденного.

Единственный препарат, у которого есть и противоэпилептический, и снотворный эффект, который я знаю – это фенобарбитал (вполне возможно, есть и другие, но мне они не известны). И его действительно используют и при лечении гемолитической желтухи новорожденных. Механизм действия фенобарбитала состоит в индуктивном влиянии на глюкуронилтрансферазную систему печени. Кроме того, он стимулирует синтез белков (в том числе альбуминов), играющих важную роль в переносе билирубина в крови, стимулирует желчеотделение и экскрецию билирубина. Оптимальной и безопасной дозой препарата для детей является 5—10 мг/кг массы в сутки (вводят внутрь в 2—3 приема в течение 5— 10 дней).

19. Анестезиолог перед операцией вместе с известным анальгетиком

фентанилом применил нейролептик. Какому нейролептику в данном

случае отдается предпочтение и почему? Как называется такой вид

обезболивания?

«Дроперидол применяется для нейролептанальгезии (обычно в комбинации с фентанилом)», прочитала я в «Базисных лекарственных средствах» под ред. В.М. Брюханова. И везде в интернете пишут, что их комбинируют. Есть даже такой препарат таломонал - (смесь дроперидола 2,5 мг и фентанила 0,05 мг в 1 мл). Совместное применение дроперидола и фентанила вызывает быстрый нейролептический и аналгезирующий эффект, сонливое состояние, мышечную релаксацию, предупреждает шок, оказывает противорвотное действие. Больные легко выходят из состояния нейролептической аналгезии.

Вообще дроперидол – производное бутирофенона короткого действия. Механизм связан с блокадой дофаминовых рецепторов,центральным альфа-адреноблокирующим действием,а также с нарушением нейронального захвата и депонированием норадреналина, повышает сродство ГАМК к ГАМКа-рецепторам, приводя к усилению торможения в ЦНС, что обеспечивает описанные выше эффекты. + у него быстро наступает антипсихотический эффект.

Такой вид обезболивания называется нейролептанальгезия. Нейролептанальгезия— комбинированный метод внутривенной общей анестезии, при котором пациент находится в сознании, но не испытывает эмоций (нейролепсия) и боли (анальгезия). Благодаря этому отключаются защитные рефлексы симпатической системы и уменьшается потребность тканей в кислороде. К преимуществам нейролептанальгезии также относятся: большая широта терапевтического действия, малая токсичность и подавление рвотного рефлекса.

20. Больному с шизофренией был назначен нейролептик фенотиазинового

ряда. Спустя некоторое время от начала приема препарата у пациента

появился тремор и повышение мышечного тонуса. Какой препарат

принимал больной? Связаны ли перечисленные симптомы с приемом

препарата? Каковы меры устранения возникших осложнений?

Нейролептики бывают типичные и атипичные. Все основаны на блокировании по конкурентному типу постсинаптических дофаминовых рецепторов в ретикулярной формации, лимбической системе, гипоталамусе, гиппокампе (+ увеличивают обратных захват дофамина + уменьшают высвобождение дофамина из пресинаптических окончаний нервных синапсов -> мало дофамина). Атипичные – реже вызывают экстрапирамидальные расстройства и нейроэндокринные нарушения (через блокаду D2-дофаминовых рецепторов проявляются побочные эффекты), т.к блокируют серотониновые рецепторы (5-HT2 – серотониновые рецепторы) в нужных местах, там следовательно количество дофамина находится в нормальных пределах, не снижается, например в экстрапирамидной системе, где снижение дофамина вызывает паркинсонизм.

Типичные нейролептики блокируют до 70% дофа-рецепторов -> лекарственный паркинсонизм, атипичные – до 40% -> не вызывают паркинсонизм.

Значит больной принимал препараты из группы «типичные» т.к. у него развился лекарственный паркинсонизм (например, хлорпромазин (производные фенотиазина).

Меры устранения – переход на препараты нетипичной группы (клозапин).

21. Перед стоматологической операцией в поликлинических условиях с

целью премедикации ввели внутривенно успокаивающее лекарственное

средство. При этом значительно уменьшилось эмоциональное

напряжение, страх, беспокойство, которые наблюдались у пациента в

ожидании боли. Появились сонливость и мышечное расслабление,

контакт с врачом сохранился полностью. По окончании оперативного

вмешательства сонливость исчезла, но человек отмечал выраженную

мышечную слабость. Через 2 часа его состояние улучшилось. Какой

препарат был применен? Какова причина указанного побочного эффекта?

Дроперидол. Подробно его действие я расписывала в 19 задаче.

(Дроперидол применяется для нейролептанальгезии (вид общего обезболивания с сохранением сознания).Он отличается быстрым наступлением антипсихотического эффекта.Механизм связан с блокадой дофаминовых рецепторов,центральным альфа-адреноблокирующим действием,а также с нарушением нейронального захвата и депонированием норадреналина,повышает сродство ГАМК к ГАМКа-рецепторам,приводя к усилению торможения в ЦНС.)

22. Больному при симптомах неврастении врач решил назначить седативное

средство коркового действия. При этом врач предписал больному

соблюдать определенную диету, необходимую для эффективного

лечения. В чем должна заключаться эта диета? Почему ее несоблюдение

нивелирует лечебный эффект назначенного препарата?

Седативные средства коркового действия: соли брома (NaBr, KBr) и бромкамфора. Механизм: ионы брома поступают по хлорным каналам => гиперполяризация =>усиление процессов торможения.

Поступая в кровь, бромистые соли отщепляют ион брома, который, проникая в межтканевые жидкости, вытесняет хлор и становится на его место. Накапливание бромидов в организме зависит от баланса хлоридов. Если в организм поступает мало хлористых солей, то бромиды задерживаются в нем в больших количествах, частично заменяя хлориды. Наоборот, избыточное поступление хлоридов препятствует накапливанию в организме бромистых солей. Поэтому при терапии бромидами, для того, чтобы создать большее насыщение тканей ионами брома и тем усилить и удлинить его действие, необходима диета, бедная хлоридом натрия (по-русски говоря, есть как можно меньше соленого).

23. В эксперименте двум животным внутривенно ввели раствор кофеина.

Через 10 мин в одном случае регистрировали учащение пульса, а в

другом – урежение. Объясните, почему такое могло произойти.

Спасибо ньюсу:

Кофеин оказывает прямое стимулирующее влияние на миокард ,вызывая тахикардию. Однако одновременно он способен возбуждать центры блуждающего нерва ,стремясь вызвать брадикардию. Поэтому конечный эффект будет зависть от преобладания того или иного влияния. Центральный и периферический компоненты в действии кофеина имеются и в отношении сосудистого тонуса. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, приводя к гипертензии, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов ослабляет их тонус, что должно обусловить снижение АД. Таким образом, на фоне введения кофеина АД изменяется неоднозначно, так как оно зависит от кардиотропного, центрального и прямого сосудистого эффектов препарата.

24. К врачу обратилась женщина 30 лет, страдающая ожирением. Она

рассказала, что на одном из медицинских интернет-форумах прочитала о

пользе ежедневного употребления нескольких чашек кофе для похудения.

Попробовав выполнить эту рекомендацию, она стала отмечать некоторое

снижение веса. Однако при этом появилась бессонница, повышенная

нервная возбудимость, учащенное сердцебиение. Объясните, почему

употребление кофе могло способствовать снижению веса? В чем причина

возникших побочных эффектов? Какие препараты для лечения ожирения

можно назначить данной пациентке?

Возможно, небольшое снижение веса связано с тем, что

- кофеин повышает основной обмен, усиливает гликогенолиз

- стабилизирует передачу в норадренергических синапсах (усиление физической активности – это нам в плюс, если тетка еще и спортом занимается для похудения, анорексигенный эффект- снижение аппетита)

Ну а побочные эффекты проще объяснить. Прямое возбуждающее действие на ЦНС=>бессонница, повышенная нервная возбудимость. Прямое стимулирующее влияние на сердце =>увеличение ЧСС.

По идее для лечения ожирения надо назначить средства, угнетающие аппетит:

-Стимуляторы адренергической системы: амфепранон, фенилпропаноламин

-Стимуляторы серотонинергических структур: флуоксетин

-Стимуляторы адрен- и серотонинергических структур: сибутрамин

-Ингибиторы кишечной липазы: орлистат.

25. В акушерском отделении для обезболивания родов применили

наркотический анальгетик. Несмотря на принятые меры

предосторожности, у новорожденного возникло угнетение дыхания.

Какой анальгетик был применен в данном случае и почему? Что

необходимо назначить новорожденному для восстановления дыхания?

Промедол (его другое название тримепиридин). Это синтетический препарат, полный агонист опиоидных рецепторов. Он похож по действию на морфин, но есть отличия: меньше анальгетическая активность, расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов, способствует установлению правильных маточных сокращений при дискоординированной родовой деятельности, ускоряет родоразрешение, расслабляет нижний сегмент матки.

Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка. Побочными эффектами ПРОМЕДО­ЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Угнетается дыхательный центр, поэтому помощь заключается в применении средств центрального действия: бемегрид, кофеин, этимизол и, возможно, средств рефлекторного действия: лобелин, цититон (это N-холиномиметики, стимулируют рецепторы каротидных клубочков, возбуждая дых.центр). Средство смешанного действия – никетамид. Можно в пупочную вену ввести налоксон (блокирует все типы опиоидных рецепторов).

26. Из истории древнего мира известно, что во время длительных военных

походов, проходивших по территориям Африки и Азии в условиях

жаркой погоды и некачественной провизии, в армии Александра

Македонского всегда имелись запасы настойки опия. Объясните, в чем

мог заключаться смысл снабжения армии настойкой опия в описанных

климатических и бытовых условиях?

Опий угнетают кору головного мозга, на этом фоне значительно усиливается активность подкорковых структур, главным образом парасимпатической нервной системы. Активация парасимпатики ведет к повышению тонуса гладкой мускулатуры, в том числе кишечника. Так же опий возбуждает опиоидные рецепторы ЖКТ. А так как во время военных походов творится полная антисанитария, то возникают эпидемии кишечных инфекций. Опий вызывает повышение тонуса мускулатуры кишечника, все сфинктеры сжимаются и понос прекращается)) Позднее был синтезирован всем известный лоперамид, он тоже возбуждает опиоидные рецепторы ЖКТ.

Жаркая погода - тормозит центр термореругялции, снижение температуры тела, снижение основного обмена.

Некачественная провизия –

1)повышение  активности нейронов центра n. vagus, и в меньшей степени прямое влияние на нервные элементы стенки желудочно-кишечного тракта => сильный спазм гладкой мускулатуры кишечника, илеоцекального и анального сфинктеров, уменьшение перистальтики => антидиареегенный эффект.

2)Стимуляция  мю-опиатных рецепторов продольных и кольцевых мышц стенки кишечника, ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов=>замедление перистальтики, увеличение времени прохождения кишечного содержимого, повышение тонуса анального сфинктера=>антидиареегнный эффект.

Ранения, боль из-за заражения малярией – снижает порок болевой чувствительности и изменяет эмоциональную реакцию на боль.

Нервное напряжение – эйфория, подавление чувства страха.

(опять-таки толком ответ на этот вопрос я не нашла, частично он является импровизацией)

27. В мемуарах одного известного профессионального спортсмена

приводится интересный факт его биографии. Он рассказывает, что в

юности жил в бедности в криминальном районе, и однажды ему довелось

пробовать наркотик героин (диацетилированное производное морфина).

Употребление наркотика вызвало рвоту, о чем сам спортсмен

высказывается так: «Это спасло мне жизнь. Поэтому я не стал

наркоманом». Объясните, почему применение героина могло вызвать

рвоту? Почему, по мнению автора, благодаря этому он не стал

наркоманом?

Морфин и его производные вызывают тошноту у 40% людей и рвоту у 15% как стимулятор хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра. Видимо, спортсмен вошел в число этих «счастливчиков», рвота была такой сильной, что у него прошло всякое желание пробовать эту гадость.

28. В токсикологическое отделение больницы во время ночного дежурства

молодого врача поступило двое пациентов в бессознательном состоянии.

Было известно, что у одного из них передозировка морфином, а у другого

– фенобарбиталом, но при этом в силу ряда причин не ясно, кто именно

чем отравился. Для постановки окончательного диагноза молодой врач

назначил химико-токсикологический анализ крови, что заняло достаточно

большое количество времени и привело к запоздалому началу лечения.

На утро опытный профессор подсказал молодому врачу, как можно было

быстро по внешним признакам различить пострадавших. Объясните, как

это можно было сделать?

Фенобарбитал: дыхание учащенное, неглубокое, «игра зрачков» - то расширяется, то сужается.

Морфин: редкое поверхностное дыхание (активация парасимпатики, стимуляция опиоидных рецепторов), цианоз (из-за гипоксии), зрачок резко сужен (т.к тормозится кора головного мозга), брадикардия.

Точной информации, на самом деле, я не нашла, но просмотрев симптомы, нашла эти отличия.

29. При применении опиодиного анальгетика омнопона, который содержит

смесь алкалоидов опия из групп производных фенантрена и изохинолина, возможно развитие сердечных аритмий. Как Вы думаете, почему?

Нам известно из условия, что в омнопоне содержится 2 ключевых вещества - изохинолин и фенантрен.

Фенантрен и его производные активируют К+каналы клеток, в соответственно приводит к гиперполяризации клеток. Гиперполяризированная клетка - это клетка, которая труднее будет достигать КУД, соответственно хуже будет достигать ПД (потенциала действия). Всё вышесказанное приводит к нарушению проводимости импульса от узлов автоматии к кардиомиоцитам + в какой-то степени будет приводить к нарушению самого автоматизма клеток узла.

В свою очередь производные изохинолина угнетают Са2+ каналы, то бишь в клетке станет меньше кальция, в том числе в клетке узлов автоматии. А кальций участвует в передаче нервного импульса соответственно меньше Са2+ - хуже проведётся нервный импульс. Всё это возможно и приведет к аритмии.

Омнопон = Кодеин+Морфин+Наркотин+Папаверин+Тебаин

Производные фенантрена (морфин, кодеин, тебаин) – стимулируют опиатные рецепторы.

Производные изохинолина (папаверин, наркотин)- рассабляют гладкую мускулатуру.
Папаверин, блокируя фосфодиэстеразу, приводит к накоплению цАМФ => снижается уровень Са в клетках => нарушение сократимости мышечных волокон и расслабление гладкомышечных структур внутренних органов и сосудов.

Производные фенантрена вызывают блокаду Са-каналов =>снижается уровень Са в клетках => нарушение сократимости мышечных волокон и расслабление гладкомышечных структур внутренних органов и сосудов.

В высоких дозах приводит к снижению возбудимости мышечной ткани сердца и замедляет скорость внутрисердечной проводимости.

30. В состав таблеток «Теофедрин» входят следующие вещества: теофиллин,

эфедрина гидрохлорид, теобромин, фенобарбитал, кофеин, экстракт

красавки, фенацетин (аналог парацетамола), цитизин, амидопирин

(близок к метамизолу). Обоснуйте целесообразность применения каждого

из перечисленных препаратов при бронхиальной астме. Присутствие

каких препаратов лишено, на Ваш взгляд, смысла?

Теофедрин – комбинированный лекарственный препарат, оказывающий бронхорасширяющее и спазмолитическое действие.

С ньюса:

Теофиллин- ингибирует фосфодиэстеразу в миоцитах бронхов-накопление цАМФ – активация Са-АТФазы- депонирование кальция в ЭПР и снижение его концентрации внутри клетки-расслабление гладкой мускулатуры бронхов.

Эферина гидрохлорид- адреномиметик непрямого действия; непосредственно с адренорецепторами не взаимодействует, а свой эффект реализует в накоплении эндогенных катехоаминов- адреналина и норадреналина, которые в свою очередь прямо возбуждают альфа- и бета-адренорецепторы, поэтому используется в качестве бронхолитика.

Теобромин- действует также как теофиллин; ингибирует фосфодиэстеразу в миоцитах бронхов-накопление цАМФ – активация Са-АТФазы- депонирование кальция в ЭПР и снижение его концентрации внутри клетки-расслабление глакой мускулатуры бронхов.

Фенобарбитал-препарат из группы седативный средств. Его механизм действия: стимуляция барбитуратных рецепторов в нейронах ЦНС-увеличение сродства ГАМК к ГАМК-рецепторам-быстрое открывание ионофоров хлора-хлор устремляется в клетку-меняется заряд мембраны-тормозной эффект.

Кофеин-дыхательный аналептик центрального действия. Механизм действия: прямая стимуляция дых.центра-поток нервных импульсов по эфферентной части рефлекторной дуги к дыхательным мышцам-усиление сократительной активности дых.мышц.

Экстракт красавки- блокада М-холинорецепторов в миоцитах бронхов-угнетение гуанилатциклазы-снижение количества цГМФ-уменьшение концентрации внутриклеточного кальция-расслабление бронхов.

Фенацетин-ненаркотический анальгетик, обладает анальгетической и жаропонижашей активность. При бронхиальной астме не нужен.

Цитизин-применят для стимуляции дыхания.

Амидопирин- обладает анальгетической и жаропонижашей, противовоспалительной активность. При бронхиальной астме не нужен.

31. В одной из больниц города Барнаула несколько лет назад произошел

трагический случай. Женщине, проходившей плановое стационарное

лечение по поводу ишемической болезни сердца, врач назначил

пропранолол. По каким-то причинам врач не учел, что женщина страдала

сопутствующей бронхиальной астмой. В результате она попала в

реанимационное отделение с острым приступом удушья. Почему

пропранолол мог вызвать бронхоспазм? Какой препарат следовало

использовать в данном случае?

Пропроналол – неселективный b(бета)- адреноблокатор. Вспомним, где находятся b-адренорецепторы:

b1-АР: сосудодвигательный центр, миокард, печень, почки.

b2-АР: сосуды сердца, легких, печени, бронхи, миометрий, пресинаптическая мембрана адренергических синапсов, почки.

b3-АР: жировая ткань.

И вот пропроналол и блокирует все эти перечисленные рецепторы, в том числе в бронхах. И сразу спазм бронхов, а у нее еще и астма.

А есть такие чудесные препараты, влияющие исключительно на b1-АР: антенолол, метопролол, бисопролол, небивалол. Их и надо назначить, чтоб не трогать другие b-АР и снизить количество побочных эффектов.

32. Больному, страдающему бронхиальной астмой, посоветовали при

возникновении приступа удушья принимать таблетки кетотифена. Через

некоторое время больной обратился в поликлинику с жалобами на

неэффективность лечения. Почему кетотифен неэффективен для снятия

приступов бронхиальной астмы? В каких ситуациях следует применять

данный препарат? Опишите механизм его действия.

Вспомним, что такое кетотифен. Вообще по сути он относится к противоаллергическим препаратам, стабилизатор мембран тучных клеток. Механизм его действия: блокирует Са-каналы в тучных клетках, снижает их дегрануляцию, снижает высвобождение спазмогенных веществ (гистамина, лейкотриенов). А когда у нас приступ удушья, вся эта дегрануляция, выход спазмогенных веществ уже произошли до принятия лекарства и простимулировали рецепторы. Из этого следует, что кетотифен эффективен только для профилактики.

При приступе лучше уж назначить ипратропия бромид.

Является М3-холиноблокатором, а М3-ХР находятся в гладкой мускулатуре и железах. Блокируем эти М3-ХР => расслабляется мускулатура бронхов, сужается секреция желез, в том числе бронхиальных, что важно в лечении и профилактики приступов хронических бронхообструктивных заболеваний.

Кроме того, есть еще сальбутамол. Относится к группе селективных β2-адреномиметиков. То есть тоже расширит бронхи.

Еще предполагаю, что можно использовать антигистаминные второго поколения: астемизол, лоратадин, цетиризин. Они заблокируеют гистаминовые Н1-рецепторы, и не будет удушья. Тут важно сказать, что эти препараты хороши, когда приступ астмы спровоцирован аллергеном.

33. Пациент, страдающий язвенной болезнью желудка, самостоятельно

принимал антацидный препарат, который устранял ощущения изжоги

лишь на короткий промежуток времени. Затем врач назначил ему другой

антацидный препарат, на фоне которого больной почувствовал

существенное улучшение состояния, однако отмечал возникновение

запоров. Какое антацидное средство больной принимал самостоятельно, и

какой препарат мог назначить врач?

Возможно, самостоятельно больной принимал натрия гидрокарбонат (это сода, если что). Но что в нем плохо, так это образование в результате реакций углекислого газа. Он раздражает хеморецепторы желудка, что рефлекторно усиливает секрецию соляной кислоты, поэтому эффект слабо выражен и непродолжительный. Вот реакция:

NaHCO3 + HCl = NaCl + CO2 + H2O

А врач, скорее всего, назначил либо гидроксид алюминия, либо кальция карбонат, ибо в побочных и у одного, и у другого есть запор. (на ньюсе алюминия гидроксид, если что).

34. Больному, страдающему хроническим гиперацидным гастритом, врач

назначил курс лечения омепразолом. Желая ускорить выздоровление,

больной без ведома врача вместе с омепразолом принимал антацидный

препарат «маалокс». Повторное обследование пациента выявило, что

назначенная терапия оказалась неэффективной. Чем можно объяснить

данное явление?

Омепразол – ингибитор протонного насоса. Является пролекарством, в кислой среде желудка трансформируется в активный метаболит сульфенамид, который, реагируя с цистеиновыми группами Н+/ К+ - АТФазы в париетальных клетках, ингибирует продукцию соляной кислоты. А маалокс - антацидный препарат, нейтрализует соляную кислоту, тем самым снижая кислотность.

А омепрозолу эта кислотность нужна, иначе он не трансформируется в свой активный метаболит и никакого действия не окажет. Что и получилось у нашего пациента.

35. Больная А. пожаловалась на повышение возбудимости,

раздражительность, потливость, тахикардию, плохой сон и

прогрессирующее снижение веса. Врач после тщательного обследования

пришел к выводу, что у пациентки гипертиреоз, и назначил лекарство в

таблетках. Постепенно признаки заболевания уменьшались, однако

больная однажды обратила внимание на увеличение шеи в объеме. Что

было назначено больной? Какова причина увеличения шеи в объеме? Что

следовало назначить больной дополнительно с целью профилактики

обнаруженных изменений?

Тут я рассуждала опять-таки интуитивно, я знаю, что антитиреоидный препарат тиамазол имеет зобогенный эффект (щитовидка увеличивается, отсюда увеличение шеи). Этот препарат понижает синтез тиреоидных гормонов, ингибируя пероксидазу. Сейчас объясню. Синтез гормонов  происходит в норме следующим образом:

Йод поступает с пищей, всасывается в кровь, попадает в фолликулы щитовидки. Там под действием (внимание!) пероксидаз он переходит из ионизированного состояния в атомарное, в котором легко взаимодействует с тирозином, и образуются гормоны тироксин и трийодтиронин.

А мы пероксидазу заблокировали, этих реакций не будет  и гормоны не синтезируются.

Ведь наша гипоталамо-гипофизарная система видит, гормонов щитовидки мало, гипоталамус выделяет тиреолиберин, гипофиз под воздействием тиреолиберина выделяет много тиреотропного гормна, чтоб быстрее начать синтез тироксина и трийодтиронина. А мы их синтез  уже заблокировали тиамазолом. Поэтому тиреотропному гормону остается лишь одна возможность хоть как-то выполнить свою задачу – стимулировать образование новых фолликулов щитовидки, вот она и увеличивается поэтому в размерах.

Это все, кстати, называется «принцип обратной связи».

36. Больной сахарным диабетом после интенсивной мышечной работы

натощак ввел внутримышечно средство заместительной терапии в

обычной дозе. Через некоторое время он ощутил чувство голода,

возбуждение, подобие алкогольного опьянения. Затем возбуждение

сменилось слабостью, потливостью. У больного начались судороги,

преходящие расстройства речи. Больной был доставлен в стационар без

сознания, артериальное давление снижено, пульс учащен, аритмичен,

зрачки расширены. Концентрация глюкозы в крови – 2 ммоль/л. Какое

лекарственное средство ввел больной? Каковы причины описанного

состояния? Каковы тактика лечения и профилактики возникшего

осложнения?

Ввел инсулин. Смотрите, тут была до этого интенсивная мышечная работа, при  которой глюкоза изрядно потратилась. Плюс он еще и не кушал, новая глюкоза не поступила. А тут он еще взял и оставшуюся глюкозу инсулином из крови убрал в ткани. Как результат: концентрация глюкозы в крови 2ммоль/л, а норма 3,3-5,5, насколько я помню. То есть гипогликемия => энергетическое голодание структур ЦНС => поражение нейронов головного мозга => гипогликемическая кома.

Лечение: срочно вводить глюкагон, чтоб глюкоза в крови повысилась, вводить саму глюкозу в растворе. Еще вводить осмотические диуретики (манит, например), чтоб предотвратить отек мозга. Еще нашла интересный факт: можно делать сильные щипки в области наибольшей мышечной массы. Аргументируется это тем, что при физическом воздействии, в кровь высвобождается большое количество адреналина и других катехоламинов, стимулирующих экстренный синтез глюкозы в печени. Но, опять же, этот метод не поможет при истощении запасов гликогена.

Профилактика гипогликемической комы. Соблюдать режим питания, инсулин вводить строго соответственно дозе, при физической нагрузке режим питания и доза инсулина меняются! И кстати, если бы наш пациент, как только почувствовал ухудшение состояния, покушал углеводную пищу или  хотя бы съел конфетку, этого бы всего можно было избежать, глюкоза бы повысилась. Поэтому больным сахарным диабетом рекомендуют на всякий случай держать в кармане несколько леденцов.

37. Врач-эндокринолог назначил пациенту, страдающему микседемой, калия

йодид. Спустя некоторое время этот же препарат он назначил другому

пациенту, страдающему базедовой болезнью. Объясните, в чем смысл

назначения калия йодида в описанных ситуациях? Какие условия должны

соблюдаться для достижения необходимого лечебного эффекта при

назначении препарата?

Интересный препарат. Кстати, его второе название – йодомарин.

При поступлении в организм в физиологических количествах йодид нормализует нарушенный из-за недостатка йода синтез гормонов щитовидной железы — трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄), нормализует показатели соотношения Т₃ /Т₄. В клетках эпителия фолликула щитовидной железы под действием тиреопероксидазы окисляется до элементарного йода, который обеспечивает йодирование тирозиновых остатков на боковых цепях молекулы тиреоглобулина с образованием предшественников тиреоидных гормонов — монойодтирозинов (МИТ) и дийодтирозинов (ДИТ). Под действием окислительных ферментов МИТ и ДИТ конденсируются с образованием тиронинов, основными из которых являются трийодтиронин (Т₃) и тироксин (Т₄).

Введение значительного избытка йодида (более 6 мг ежедневно) при гипертиреозе по принципу обратной связи приводит к подавлению синтеза и высвобождения тиреотропного гормона гипофиза, ингибирует синтез и высвобождение (преимущественно) тиреоидных гормонов, возможно за счет подавления протеолиза тиреоглобулина. Кроме того, йодид уменьшает васкуляризацию и размеры щитовидной железы, уплотняет ее ткань, препятствует гиперплазии щитовидной железы и восстанавливает ее размеры у детей и подростков.

Какие условия надо соблюдать? Вот тут могу только предположить, что важна дозировка: при гипопаратиреозе вводим йодид в физиологических количествах, при гиперпаратиреозе более 6 мг ежедневно. Но шут его знает, как там на самом деле.

38. Пациентка, принимающая с целью контрацепции таблетки «Марвелон»,

стала отмечать следующие побочные эффекты: нарушения сна,

раздражительность и депрессию, повышение артериального давления,

болезненность и припухлость по ходу вен. С каким компонентом

таблеток «Марвелон» могут быть связаны указанные побочные?

Важно знать, что в лекарство входит 2 компонента – эстрогенный и гестагенный. Из-за эстрогенного компонента вероятно повышение АД, припухлость вокруг вен (из-за тромбоза, потому что эстрогены повышают свертываемость крови).

Гестагенный компонент действует, имитируя беременность женщины (тормозит синтез ЛГ и ФСГ гипофизом (предотвращение созревания фолликула) и т.о. блокирует овуляцию), поэтому в первый месяц приема происходит набор веса, нестабильно настроение.

Перед назначением этих препаратов необходимо провести обследования – на свертываемость крови, проверить молочные железы на новообразования (потому что новообразования желез, «питаясь» за счет гормонов будут только расти).

Лечение этого состояния возможна заменой - препаратами, содержащими микродозы гестагенов:  прогестерон, этистерон, левоноргестрел, т.к. меньше будет побочных эффектов.

39. Женщина, желающая иметь ребенка, обратилась к врачу, так как

предыдущие беременности у неё заканчивались самопроизвольными

абортами. Какие лекарственные препараты могли бы повысить

вероятность сохранения беременности?

Гестагенные средства: прогестерон, гидрооксипрогестерон, левоноргестрел, этистерон. Способствует переходу слизистой оболочки матки из пролиферативной в секреторную фазу, создает необходимые условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Способствует развитию нормального эндометрия. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, снижает чувствительность матки к окситоцину. Активирует рост секреторного отдела ацинусов молочных желез и индуцирует лактацию.

Гонадотропин хорионический. Аналог лютеинизирующего гормона. Усиливает продукцию прогестерона и андрогенов, в том числе при недостаточности желтого тела, способстует имплантации яйцеклетки и поддерживает развитие плаценты.

40. В лаборатории больницы по халатности одного из сотрудников были

смыты надписи со склянок, в которых хранились растворы гепарина,

варфарина и натрия хлорида. Исправить ситуацию и восстановить

надписи заведующий отделением поручил молодому врачу, который,

проведя несколько действий, решил поставленную задачу. Опишите,

какие действия мог предпринять молодой врач для решения задачи?

Гепарин и варфарин – антикоагулянты, поэтому различать их будем с помощью реакций с кровью.

Гепарин - антикоагулянт прямого действия. В плазме крови он активирует антитромбин 3, ускоряя противосвертывающее действие. Кроме того, ингибирует тромбин. Гепарин активен в условиях организма и in vitrо. =>кровь не свернется

Варфарин  -антикоагулянт непрямого действия, подавляет синтез витамин К-зависимых факторов свертывания (2,7,9,10).  Он эффективен только в условиях целого организма: in vitrо он не действует => кровь свернется.

Возьмем три пробирки с одинаковым количеством крови добавим к ним одинаковые объёмы неизвестных жидкостей. В пробирке, где кровь не свернётся – гепарин, так как он прямой антикоагулянт и может действовать в пробирке, в остальных же кровь свернется. Далее нам потребуется 2 лабораторных крысы. Введем одной раствор хлорида натрия, а другой варфарин. Спустя время пораним крыс и сравним время кровотечения. У крысы с хлоридом натрия время кровотечения не изменится. У крысы с варфарином кровь практически не будет сворачиваться, так как варфарин заблокировал синтез витамин К зависимых антикоагулянтов в печени крысы.

Кроме того, но если смешать натрия хлорид с нитратом серебра, образуется белый осадок – хлорид серебра.  Нитрат серебра, думаю, в больнице есть, его используют как антисептик. Но это как дополнение.

41. В эксперименте у кролика взяли кровь и определили время свертывания.

Оно составило 75 секунд. Затем кролику внутривенно ввели 1 мл

раствора этилбискумацетата (1%). Через 24 часа вновь взяли кровь и

определили время свертывания. Какой эффект отмечался? Почему так

произошло?

 Этилбискумацетат – антикоагулянт непрямого действия. Структурный антагонист витамина К. Нарушается синтез витамин К-зависимых факторов свертывания (2,7,9,10), их содержание в плазме снижается, замедляется свертывание крови. Эффект проявляется через 2–3 ч, достигает максимума через 12–30 ч. Поэтому у кролика удлинится время свертывания.

42. В стационар поступил больной с потерей зрения на почве тромбоза

центральной артерии сетчатки на вторые сутки после случившегося. В

целях лечения среди прочего решено было назначить препарат из группы

влияющих на свертываемость крови и фибринолиз. Из имевшихся в

отделении препаратов: гепарина, аминокапроновой кислоты,

аценокумарола, стрептокиназы – был выбран один. Какой? Почему?

Аминокапроновая кислота – вообще гемостатическое средство. Сразу нет, не хватает нам новых тромбозов.

Гепарин – антикоагулянт прямого действия.

Аценокумарол – антикоагулянт непрямого действия (антагонист витамина К,тормозит 2, 7, 9 и 10 факторы).

Эти двое нам не помогут, тромб уже образовался, какой толк препятствовать теперь свертыванию? Оно уже произошло.

 Стрептокиназа – фибринолитическое средство, его мы и выберем. Механизм действия: стимулируют переход профибринолизина в фибринолизин как в тромбе, так и в плазме крови. Фибринолизин растворяет фибрин.  

43. Больной гипертонической болезнью принимал гипотензивный препарат,

который умеренно снижал АД без существенных изменений со стороны

работы сердца. Спустя некоторое время, очевидно, вследствие

передозировки, наступило резкое падение АД, коллапс. Для

нормализации АД больному внутривенно ввели препарат из группы

адреномиметиков, который, однако, не только не нормализовал, но

вызвал ещё большее снижение АД. Определите, какой гипотензивный

препарат принимал больной. Почему наступил коллапс? Каким

препаратом пытались нормализовать АД? Почему наступило ещё

большее падение АД? Какой препарат нужно было ввести больному?

Принимал празозин (блок. Постсинаптические а-адренорецепторы), при коллапсе ввели адреналин. На фоне блока а1- адренорецепторов, стимулируются  b-адренорецепторы (а именно нас интересуют b2-адренорецепторы) -> расширяются артеиолы скелетной мускулатуры и АД падает.

Нужно было ввести ангиотензинамид (близок  по структуре к эндогенному ангиотензину II. Оказывает вазоконстрикторное действие, стимулирует выброс  альдостерона. Увеличивая ОПСС (преимущественно артериол внутренних органов и кожных покровов), вызывает быстрый, выраженный кратковременный прессорный эффект).

44. Пациенту с артериальной гипертензией и сопутствующим хроническим

гепатитом был назначен каптоприл, который оказал хороший

терапевтический эффект. Врач решил перевести больного на прием

ингибитора АПФ длительного действия (1 раз в сутки). Однако этот

препарат оказался неэффективным. Какой препарат стал принимать

больной? Почему не было терапевтического эффекта? Какие препараты

данной группы будут эффективны у данного больного?

Каптоприл – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента.

Механизм действия: нарушение образования ангиотензина II из ангиотензина I = расширение сосудов, понижение работы сердца = снижение АД.

Эналаприл - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента длительного действия. Механизм действия тот же, но есть одно НО, которое является ключевым в данной задаче. Фармакологической активностью обладает метаболит эналаприла – эналаприлат, этот метаболит образуется в реакциях в печени. А у пациента гепатит, нарушены функции печени. Поэтому и метаболит наш целебный не образуется и эффекта не будет.

Назначить надо было лизиноприл, он тоже применяется раз в сутки, но ему не требуется активация в печени.

45. Больному, резистентному к ингибиторам АПФ, назначили препарат

другой группы. У больного улучшилось самочувствие, снизилось АД,

через неделю увеличился диурез. Через 4 месяца лечения

нормализовались размеры сердца и ЭКГ. Какой препарат принимал

больной? Каков его механизм действия? Какие побочные эффекты может

вызвать этот препарат? Как их предупредить или уменьшить?

Ньюс:

Больной принимал СПИРОНАЛАКТОН, он блокирует альдестероновые рецепторы в почках, снижает реабсорбцию натрия и воды, поэтому снижается ОЦК и уменьшается АД. Однако у препарата есть побочное действие, помимо альдестероновых рецепторов он блокирует и андрогенные рецепторы, и тестестерон уже не способен на них действовать, у мужчин может развиваться феминизация. Поэтому данный препарат не назначается мужчинам. Поэтому уточняем, что больной должен быть не мужчина.  

Для мужчин если то, есть другой препарат этой группы - селективный (эплеренон или другое название инспра). Взаимодействует исключительно с минералкортикоидными рецепторами. Соответственно этот препарат вызывает меньше побочных реакций. И мужчинам лучше его принимать, чтоб не было феминизации.

Еще как для женщин, так и для мужчин можно назначить тиазидный диуретик (гидрохлортиазид) – как раз предназначен для длительного лечения хронических заболеваний ССС. Он блокирует Na-Cl-котранспортер. Побочка: выводит ионы К, поэтому сочетаем с препаратами калия (калия хлорид)и калийсберегающими диуретиками (амилорид). + нарушает продукцию инсулина + гиперурикемия.

46. Как известно, петлевой диуретик фуросемид широко используется для

снижения артериального давления. Однако в основном его применяют

при ургентных состояниях, поскольку его длительное применение может

сопровождаться ослаблением диуретического эффекта и компенсаторной

гипертензивной реакцией организма. Объясните возможные причины

указанных явлений.

Действие фуросемида после внутривенного введения наступает через 5—10 мин; после приёма внутрь — через 30—60 мин, максимум действия — через 1—2 ч, продолжительность эффекта — 2—3 ч (при сниженной функции почек — до 8 ч). В период действия выведение Na⁺ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения уменьшается ниже исходного уровня (синдром «рикошета», или «отмены»). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез; стимулирует аргинин-вазопрессивную и симпатическую системы. Уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена «рикошета» при приёме 1 раз в сутки может не оказать существенного влияния на суточное выведение Na⁺ и артериальное давление.

Из-за быстрого снижения эффекта компенсаторно повышает АД, нарушает электролитный баланс (гипокалиемия, гипохлоремия), возможно развитие псевдогиперпаратиреоза, вследствие ингибирования канальцевой реабсорбции ионов Са.

47. Определите рациональные комбинации антигипертензивных средств,

дайте обоснование: а)гидрохлортиазид + бисопролол; б)эналаприл +

индапамид; в)амлодипин + эналаприл + лозартан; г)фуросемид +

фелодипин; д)атенолол + верапамил; е)адельфан + эзидрекс (резерпин +

дигидралазин + гидрохлортиазид); ж)клонидин + резерпин +

пропраналол.

а)гидрохлортиазид (тиазидный диуретик)+ бисопролол (селективный В1-адреноблокатор) – почему бы и нет? По-моему, хорошая комбинация

б)эналаприл (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента) +индапамид (тиазидоподобный диуретик) – вроде тоже все правильно

в)амлодипин (блокатор медленных Са-каналов)+ эналаприл (ингибитор АПФ) + лозартан (блокатор ангиотензиновых рецепторов)- ну тут мне вот, что не нравится: лозартан блокатор рецепторов ангиотензина II, а благодаря эналаприлуу нас ангиотензин II и так не образуется, от кого рецепторы закрывать?

г)фуросемид(петлевой диуретик)+фелодипин (блокатор Са-каналов) – смотрите предыдущую задачу, там я описала, почему нежелательно использовать фуросемид для снижения АД. Так что тут говорим: «нет»

д)атенолол(селективный В1-адреноблокатор) + верапамил(блокатор Са-

каналов) – вроде нормально тоже, пойдет

е)адельфан (Резерпин + Дигидралазина сульфат (гидратированный) + Гидрохлоротиазид) + эзидрекс (резерпин +дигидралазин + гидрохлортиазид) – тут сразу нет – одни и те же составные части препарата, смысла нет

ж)клонидин (агонист а2-АР и I 1- имидазолиновых рецепторов в тормозных клетках сосудодвигательного центра -> снижение влияния центра -> сосуды расширяются, снижается АД)

+ резерпин (симпатолитик, опустошает запасы норадреналина в адренергических синапсах, что приводит к нарушению передачи импульса по симпатическим волокнам гладкой мускулатуры сосудов -> сосуды расширяютсяЮ снижается АД)

+пропраналол (неселективный В1- и В2-адреноблокатор, угнетает сосудодвигательный центр, ослабляет сердце, меньше ренина, ингибирует выход норадреналина через пресинаптическую мембрану -> снижается АД).

Все норм, разные виды антигипертензивных средств.

48. У больного, страдающего сердечной недостаточностью с выраженной

отечностью, при биохимическом анализе крови было обнаружено

повышенное содержание альдостерона. Какой диуретик целесообразно

назначить больному в данном случае?

Антагонисты альдостерона, я думаю. Это спиронолактон. Механизм: блок альдостероновых рецепторов в дистальных дистальных канальцах => нарушается реабсорбция воды и Na => мочегонный эффект. Но его нельзя мужчинам, см.45 задачу. Но есть другой препарат - селективный (эплеренон или другое название инспра). Взаимодействует исключительно с минералкортикоидными рецепторами. Соответственно этот препарат вызывает меньше побочных реакций. И мужчинам лучше его принимать, чтоб не было феминизации.

49. Больному, страдающему отеками сердечного происхождения, было

назначено мочегонное средство. Через 5 дней препарат отменили в связи

с прекращением его диуретического эффекта и изменением рН в сторону

ацидоза. Какое мочегонное средство было назначено? Какова причина

потери его эффективности?

Я знаю, что ацидоз вызывают ингибиторы карбоангидразы, это ацетазоламид. Механизм: блокирует карбоангидразу = нарушается синтез угольной кислоты в проксимальных канальцах = не образуется водород для Nа+/К+ - обменника = нарушается реабсорбция натрия и воды. Он вообще как диуретик не очень. Его используют больше при глаукоме, ночном апноэ и горной болезни. При отеках максимальный диуретический эффект достигается при приеме через день или по 2 дня подряд с однодневным перерывом. Диуретический эффект ингибиторов карбоангидразы носит самоограничивающийся характер: он снижается по мере нарастания метаболического ацидоза во внеклеточной жидкости. Это происходит примерно через 4 дня регулярного приема препарата. При прекращении введения ацетазоламида щелочные резервы восстанавливаются через 1-2 дня. Такая особенность действия ингибиторов карбоангидразы обусловливает необходимость прерывистого режима лечения этими препаратами.

50. Больному, страдающему гипертонической болезнью, было назначено

мочегонное средство. Артериальное давление понизилось. Однако у

больного появились боль в сердце, слабость. Для уменьшения

осложнений был назначен хлорид калия. Какое вещество было

использовано для лечения гипертонической болезни? Почему был

назначен хлорид калия?

Назначен тиазидный диуретик (гидрохлортиазид) – как раз предназначен для длительного лечения хронических заболеваний ССС. Он блокирует Na-Cl-котранспортер. Побочка: выводит ионы К (БОЛЬ В СЕРДЦЕ), поэтому сочетаем с препаратами калия (калия хлорид) и калийсберегающими диуретиками (амилорид). + нарушает продукцию инсулина + гиперурикемия.

51. Больной ИБС применял накожный пластырь. Несмотря на длительное

сохранение пластыря на коже у больного развился приступ стенокардии.

Он принял это же средство в виде таблеток под язык, но загрудинная боль

не прошла. Какое средство применял больной? В чем причина

неэффективности терапии? Какие средства следует назначить этому

больному для купирования приступа стенокардии?

Применял сначала пластырь с нитроглицерином (Нитродерм (пластырь) – неэффективен , т.к. происходит постоянное поступление препарата и развивается привыкание (ч/з 8-24 часа), можно применять 8-10 часов, затем интервал в 12 часов), потом его же под язык. При длительном или частом применении нитратов пролонгированного действия наблюдается развитие толерантности к препарату (ослабление терапевтического эффекта). Можно применить В-адреноблокаторы (атенолол), блокаторы медленных Са-каналов (верапамил), коронаролитические средства (карбокромен), валидол, антиангиальное средство (амиодарон), лекарства, оптимизирующие метаболические  процессы в миокарде (триметазидин).

52. Человеку с сердечной недостаточностью, сопровождающейся циррозом

печени, проводили курс дигитализации в клинике. В течение трех суток

он получил обычную для такого курса дозу дигитоксина, в связи с чем

застойные явления стали менее выраженными. Однако на четвертые

сутки у него появилась тошнота, рвота, стенокардия, на фоне которой

развилась экстрасистолия. Каков механизм уменьшения застойных

явлений? Причины возникновения перечисленных осложнений и

мероприятия, направленные на их устранение?

Ньюс:

Дигитоксин является сердечным гликозидом, он оказывает положительное инотропное действие – увеличивает силу сердечных сокращений, поэтому при его применении уменьшаются застойные явления. Препарат подвергается биотрансформации (инактивируется) в печени, при циррозе печени её функция нарушена, препарат дольше действует в организме, создается возможность передозировки. Возникшая экстрасистолия связана с положительным батмотропным действием дигитоксина, который является причиной возникновения гетеротропных очагов возбуждения. Для коррекции интоксикации применяют препараты калия – калия хлорид, панангин, аспакркам.

53. В больницу поступил больной с жалобами на одышку, тахикардию,

отеки, синюшность кожных покровов. Был поставлен диагноз

хронической сердечной недостаточности. Какой препарат из группы

гликозидов следует назначить больному? Каково его влияние на

гемодинамику? Назовите лабораторные и электрофизиологические

исследования, которые необходимо проводить для контроля за

состоянием больного в период лечения. Какова цель этих исследований?

Люблю, когда задачи есть на ньюсе:

Больному можно назначить дигитоксин  (или дигоксин, лантозид С). Препарат способствует увеличению силы сердечных сокращений (положительное инотропное действие), снижению ЧСС и уменьшению проводимости (отриц хроно- и дромоотропное действие), увеличению возбудимости миокарда и повышению тонуса желудочков( полож батмотропное и тонотропное) – это не совсем гемодинамическое действие, но лучше сказать! А также улучшает кровообращение, снижает венозное давление. Исследования- ЭКГ, лабораторный анализ крови, цель – контроль эффективности лечения.

54. В 60-х годах XX века на кафедре фармакологии Алтайского мединститута было совершено научное открытие. В эксперименте на животных непосредственно в приводящую почечную артерию вводили препарат сердечного гликозида. В результате было отмечено достоверное

увеличение диуреза. О каком эффекте сердечных гликозидов может идти

речь? В чем заключаются механизмы его развития? Какое значение имеет

данный эффект для клинического применения сердечных гликозидов?

Экстракардиальный эффект сердечных гликозидов – действие на почки.

Механизм: повышается сердечный выброс => повышение клубочковой фильтрации => диуретический эффект;

И еще есть прямое действие на почки (о нем как раз и речь)

Блокада Na+/К+ -АТФазы на мембранах клеток почечных канальцев =>ослабление реабсорбции Nа и воды =>диуретический эффект.

Как мне кажется, благодаря диурезу снизится ОЦК, что облегчит работу сердца.

55. В 1912 году к известному немецкому кардиологу Карлу Фридриху

Венкенбаху обратился купец, длительное время страдавший сердечными

аритмиями. Он рассказал, что смог самостоятельно избавиться от недуга,

который на то время практически не поддавался лечению, приняв отвар

коры хинного дерева, привезенного ему из Южной Америки. Врач

заинтересовался этой историей и начал изучать свойства хинного дерева,

что привело к созданию нового препарата, внедренного в 1918 году в

медицинскую практику. Объясните, почему применение отвара коры

хинного дерева помогло избавиться от аритмии? О каком препарате идет

речь? Опишите его механизмы действия

Препарат хинидин – мембраностабилизатор.

Механизм: блокируя  Na-каналы, замедляет деполяризацию (фазы 0 и 4). В связи с замедлением фазы 0 хинидин снижает возбудимость и проводимость волокон Пуркинье. В связи с замедлением фазы 4 хинидин снижает автоматизм волокон Пуркинье. Блокируя К-каналы, замедляет реполяризацию, следовательно увеличивается длительность потенциала действия волокон Пуркинье. В связи с увеличением длительности потенциала действия и снижением возбудимости хинидин увеличивает эффективный рефрактерный период волокон Пуркинье.

В терапевтических дозах оказывает гипотензивное действие за счет снижения тонуса периферических сосудов (альфа-адреноблокирующий эффект) и ослабляет сокращения миокарда (отрицательный инотропный эффект).

56. У больного с митральным пороком сердца ревматической природы

развилась декомпенсация сердечной деятельности: появились отеки,

одышка, акроцианоз. Больного госпитализировали и стали проводить

быструю дигитализацию. Для устранения отеков назначили бессолевую

диету, ограничили объем принимаемой жидкости и назначили

мочегонное средство фуросемид, вызывающее выведение из организма

ионов калия и натрия. Вскоре на фоне лечения у больного развились

симптомы гликозидной интоксикации. Опишите симптомы этой

интоксикации. Что явилось причиной их быстрого развития? Какие

лекарственные средства следует назначить больному для ликвидации

интоксикации сердечными гликозидами?

Симптомы нарушения ритма: тахикардия (особенно непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового узла), возникающая после периода нормализации ЧСС или брадикардии; брадикардия, желудочковая экстрасистолия (особенно бигеминия); желудочковая тахикардия (в т.ч. многофокусная); мерцательная аритмия (редко).
Симптомы нарушения проводимости: АВ-блокады различных степеней; синоатриальная блокада.

Симптомы нарушения функций ЖКТ: анорексия, боли в животе, тошнота, рвота, диарея.

Симптомы нарушения функций ЦНС: головная боль, головокружение, ночные кошмары, депрессия, галлюцинации, делирий, снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения (жёлтые или зелёные пятна перед глазами), слепота.

Одной из причин является гипокалиемия, а фуросемид как раз вызывает ее.

Лечение: препараты калия(калия хлорид, панангин).

57. В течение нескольких месяцев больной лечился одним из нестероидных

противовоспалительных препаратов, так как страдал ревматоидным

артритом. Боли и воспалительные явления в суставах значительно

уменьшились. Однако больной стал отмечать диспепсические явления,

боли в области желудка. В стационар был доставлен с признаками

желудочного кровотечения. Какой препарат принимал больной? Чем

можно заменить этот препарат?

Ньюс:

Больной принимал  препарат неселективный ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ) – ацетилсалициловая кислота (он же аспирин).  Она оказывает ульцерогенное действие, так как снижает выработку гатропротекторных простогландинов (ПГ I и ПГЕ), они в норме увеличивают секрецию пристеночной слизи и гидрокарбанат ионов, а также снижают секрецию соляной к-ты и улучшают кровоснабжение слизистой желудка. Заменить можно селективными ингибиторами ЦОГ2- мелоксикам, нимесулид.

58. Пациенту, страдающему хроническим ринитом аллергического генеза,

назначили внутрь антигистаминный препарат. Насморк уменьшился,

однако у пациента появилась сонливость, замедление реакции на

сигналы. Это затруднило его работу, так как он по профессии являлся

шофером. Какие препараты могли дать описанное побочное действие?

Какой антигистаминный препарат целесообразно назначить в дневное

время с тем, чтобы не снижалась работоспособность пациента?

Видимо, ему назначили антигистаминные препараты I поколения (супрастин, димедрол, пипольфен и др.), т.к. они проходят через ГЭБ и ингибируют Н1-гистаминовые рецепторы в головном мозге. Надо применить препараты 2 поколения: астемизол, лоратадин, цетиризин, т.к. они через ГЭБ не проходят и не оказывают седативного эффекта, как препараты 1 поколения. Тем более, их можно применять 1 раз в день.

 59. Мужчина 30 лет, страдающий тяжелой пищевой аллергией на

морепродукты, случайно съел в ресторане рыбу. В результате начал

развиваться отек гортани и лица, покраснение кожных покровов.

Приехавшая по вызову бригада скорой помощи оказала первую помощь,

которая заключалась в инъекционном введении преднизолона и

дифенгидрамина. Также был назначен курс приема цетиризина.

Объясните, в чем заключался смысл назначения перечисленных

препаратов? Какой вид взаимодействия лекарственных средств мог

наблюдаться в данном случае?

Преднизолон –  синтетический глюкокортикоидный препарат, блокирует фосфолипазу А2, снижая таким образом образование лейкотриенов.

Дифенгидрамин – антигистаминное 1 поколения.

Цетиризин – антигистаминное 2 поколения.

Дифенгидрамин и цетиризин – прямые синергисты (действуя на одну и ту же мишень, добиваются одинакого эффекта).

Преднизолон и дифенгидрамин, преднизолон и цетиризин – непрямые синергисты (действуя на разные мишени, добиваются одинакового эффекта).

60. Врачи-невропатологи пациентам, страдающим мигренью, рекомендуют

прием кофе. В чем смысл такой рекомендации? Какие лекарственные

препараты можно назначить для симптоматической, патогенетической и

этиотропной терапии мигрени?

Сначала надо понять, что собой представляет мигрень. Приступ сильнейшей пульсирующей боли, распространяющейся чаще на одну половину головы - мигрень. Боль первична и связана с неустойчивостью сосудистого тонуса, где начальная вазоконстрикция сменяется вазодилатацией.
Иными словами, мигрень можно охарактеризовать как поражение артерий мозга, проявляющееся стадиями спазма, дилатации, отека сосудистых стенок и периартериальных тканей.

Кофеин оказывает тонизирующее влияние на сосуды. Возможно, я ошибаюсь, но как я поняла, кофеин исправляет тот дисбаланс между вазоконстрикцией и вазодилатацией, сужая все сосуды.

61. По статистике в США основной причиной печеночной недостаточности

является бесконтрольный прием ацетаминофена. Ежегодно от этого

умирает несколько сотен человек. Как объяснить такую токсичность

ацетаминофена? С какой целью может применяться данный препарат?

Ацетаминофен (другое название парацетамол) относится к нестероидным противовоспалительным средствам со слабой противовоспалительной активностью. Потому что он блокирует ЦОГ3, которая есть только в ЦНС, этим уменьшает синтез простагландинов, снижает возбудимость центра терморегуляции гипоталамуса. Это жаропонижающее средство. Гепатотоксичность проявляется при длительном приеме высоких  доз ацетаминофена.

В норме парацетамол метаболизируется в печени при помощи реакции конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами. Метаболиты не токсичны и выводятся. Однако если принимать большие дозы, субстратов для метаболизма не хватает, биотрансформация ограничивается окислением цитохромом Р-450, образуются промежуточные соединения, которые ковалентно связываются с гепатоцитами, активируя перекисное окисление липидов, что приводит к гибели клеток.

62. При длительном применении нестероидных противовоспалительных

средств (например, для лечения ревматоидного артрита) иногда у

пациентов развивается тяжелая форма бронхиальной астмы, получившая

название «аспириновая астма». Объясните механизмы развития данной

патологии. Какие лекарственные средства можно назначить для лечения

аспириновой астмы?

 Нестероидные противовоспалительные средства действуют, блокируя ЦОГ. То есть вся образованная арахидоновая кислота пойдет на синтез лейкотриенов. А вот они как раз-таки провоцируют бронхоспазм. Это всё и называется аспириновой астмой.  Для лечения аспириновой астмы будем использовать ингибиторы липоксигеназы (зилеутон), или блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст).

63. Человеку, страдающему остеомиелитом нижней челюсти, назначили

внутримышечно инъекции пенициллина. Улучшения течения процесса не

наблюдалось. Посев гнойного отделяемого показал наличие

стафилококка. Пенициллин отменили и назначили другой бета-

лактамный антибиотик, проявляющий активность в отношении

стафилококка. Состояние больного значительно улучшилось. Какой

препарат мог быть назначен?

Есть штаммы стафилококков, образующие фермент пенициллиназу, они устойчивы к действию препарата.

Я знаю, что к В-лактамным антибиотикам относятся помимо пенициллинов еще цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы. Но какой же из них победит стафилококка?

Я провела собственное расследование и выяснила: монобактамы чувствительны к действию В-лактамазам Гр+ бактерий, то есть не помогут. Цефалоспорины только 3 (цефотаксим) и 4 ( цефепим) поколения устойчивы к В-лактамазе – они и помогут. А карбапенемы устойчивы к В-лактамазе полностью. Я  бы выбрала их (имипенем, меропинем).

64. Поступившему в стационар больному с бактериальной дизентерией после

безуспешного лечения другими препаратами назначили внутрь большие

дозы антибиотика, являющегося препаратом выбора при кишечных

инфекциях, но токсичного. Состояние больного улучшилось. Однако

через несколько дней от начала лечения неожиданно повысилась

температура до 40 градусов, ухудшилось общее состояние, а позднее

появились явления ангины, язвенный стоматит. В крови была выражена

резкая лейкопения. Какой антибиотик был применен для лечения

дизентерии? С чем связаны описанные осложнения?

Дизентерию вызывают шигеллы. На ньюсе есть такая инфа:

Был применен левомицетин (хлорамфеникол). Подавляет синтез белка на 50-S (большой) субъединице рибосом (бактерицидный эффект). Широкий спектр действия, относится к антибтотикам резерва, применяется в основном при тяжелых кишечных инфекциях. Основной побочный эффект это угнетение кроветворения (резкая лейкопения), может развиться суперинфекция ( например, инфекция стафилококками (ангина)), также отмечаются аллергические реакции в виде кожных высыпаний, лихорадки.

Все осложнения связаны с побочной реакцией на прием препарата

Честно, я не знаю, правильно это или нет.

65. Больному с обширной инфицированной раной в челюстно-лицевой

области проводилось регулярное орошение очага поражения раствором,

содержащим антибиотик. Наступило улучшение, но было обнаружено

понижение слуха и нарушение функции почек. Какой антибиотик мог

вызвать указанные побочные эффекты?

Ньюс, и здесь я согласна:

Аминогликозиды , антибиотики нарушающие синтез белка на 30-S (малой) субъединицы рибосом, а также нарушающие структуру и функцию ЦПМ. Обеспечивают высокую антибактериальную  активность, но обладают высокой токсичностью и низкой избирательностью действия (из-за действия на ЦПМ) . Длительная терапия аминогликозидами может сопровождаться нарушением слуха(ототоксическое действие), вестибулярными растройствами, поражением почек, токсическое действие на ЦНС и перифирическую нервную систему .

Аминогликозиды: стрептомицин, неомицин, гентамицин, тобрамицин, изепамицин и тд.

66. Студент мединститута в домашних условиях начал введение пенициллина

жене по поводу воспаления легких. Через несколько минут после

введения одной дозы пенициллина у больной отмечались чувство жжения

во всем теле, тошнота, головокружение, общая слабость. Вскоре она

потерял сознание, появились рвота, пена изо рта, отек век и губ,

обнаружились признаки острого нарушения сердечно-сосудистой

деятельности, посинели кожные покровы, на лице выступил холодный

пот. После проведенной искусственной вентиляции легких состояние

несколько улучшилось, порозовела кожа. Но вскоре появились судороги

мышц лица, конечностей, губы и ногти вновь стали синюшными,

артериальное давление резко упало. Через несколько часов больная

умерла. Что произошло в данном случае? Какая ошибка была допущена

при введении лекарства?

И снова ньюс:

Пенициллины, антиботики основным побочным эффектом которых является аллергическая реакция, выраженность которой может быть разная, особо опасной , быстро развивающейся аллергич реакцией является анафилактический шок ( в теч 20 мин после инъекции). При отсутствии своевременной мед помощи возможен смертельный исход. Лечение заключается в отмене антибиотика  и введении глюкокортикоидов, противогистаминных, противовоспалительных средств. Также пенициллинам свойственно раздражающее действие и нейротоксическое при введении больших доз.

У больной возникла аллергическая реакция на пенициллин, перед инъекцие нужно было сделать пробу на аллергию  к пенициллину.

67. Больного пневмонией лечили сульфаниламидными препаратами.

Улучшение не наступало. Указанное лекарство отменили и назначили

курс лечения препаратом, представляющим собой комплекс

сульфаниламида с антибактериальным веществом иной структуры и

механизма действия. Температура снизилась, кашель уменьшился, однако

в формуле крови были отмечены небольшие отклонения от нормы

(лейкопения). После отмены препарата и применения поливитаминов

формула крови нормализовалась, и больной выписался в

удовлетворительном состоянии. Какие препараты назначили в начале и в

дальнейшем? Каков механизм антибактериального действия того и

другого препарата? Чем объяснить побочное действие комбинированного

препарата?

Ньюс, полностью согласна:

Вначале назначили сульфаниламид резорбтивного действия , данный препарат оказывает бактериостатическое действие ( угнетает синтез пуринов за счет ингибирования дигидроптероатсинтетазы и конкурирования ПАБК). Во втором случае сульфанил амид комбинированный с триметопримом (например, ко-тримоксазол), триметоприм блокирует дигидрофолатредуктазу, подавляет переход дигидрофолевой кислоты в тетрагидрофолевую. Таким образом, комбинированный препарат нпрушает синтез нуклеиновых кислот на двух разных этапах=>противомикробная активность возрастает , эффект становится бактерицидным.

Побочное действие комбинированного препарат а связано с тем , что избирательность триметоприма к дигидрофолатредуктазе клеток человека может утрачиваться (напримр, вследствие приема высоких доз препарата), что приводит к угнетению клеток красного ростка костного мозга => лейкопения

68. Больной обратился к врачу с жалобами на острую боль при глотании и

припухлость в области шеи. Был поставлен диагноз – острый

лимфаденит. Врач назначил сульфаниламидный препарат в дозе 1 г 4 раза

в день. Через несколько дней боль при глотании уменьшилась, состояние

больного улучшилось, но вскоре больной стал жаловаться на боли в

области поясницы и затрудненное мочеиспускание. Назначение каких

сульфаниламидных препаратов может вызвать описанное осложнение?

Меры профилактики.

Ньюс:

Были назначены сульфаниламидные препараты  короткого действия ( сульфаниламид, сульфадимедин и др) или средней продолжительности действия ( сульфадиазин). Метаболизм данных препаратов связан с ацетилированием, образующиеся ацетаты являются слабыми кислотами и хорошо растворимы в плазме крови. Однако, попадая в первичную мочу, где среда кислая , ацетилировынный производные сульфаниламидов становятся неионизированными , плохо растворимы  в воде  и образуют кристаллы , выпадающие в осадок. Вероя тность выпадения кристаллов в почках может уменьшаться путем введения больших объемов жидкостей , особенно щелочных (так как кислая среда благоприпятствует  выпадению в осадок сульфаниламидов и их ацетилированных производных .

Сульфакарбамид-сульфаниламид короткого действия, быстро выделяется почками, ацетилируется в меньшей степени , при этого отрицательного влияния на функцию почек не оказывает , чем отличается от других сульфаниламидов короткого действия ( это если спросят про степень ацетилирования разных препаратов одинакова или нет , нужно говорить нет и рассказывать про сульфакарбамид:=))

69. Во время эпидемии гриппа (вирус А2) заболевший на третий день от

начала болезни применил для лечения амантадин. Несмотря на

регулярный прием препарата, состояние больного не улучшалось. В чем

причина неэффективности амантадина? Каков его механизм действия?

Какой препарат необходимо назначить больному?

Амантадин блокирует проникновение вируса в клетку, а здесь человек уже 3 дня болеет, вирус уже в клетке.  Мне кажется, тут уже пора лечить осельтамивиром. Его механизм: метаболит осельтамивира карбоксилат соединяется с  активным центром  нейраминидазы вируса гриппа =>блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки => угнетается проникновение и выход новых вирионов из клетки.

Кроме того, блокируя нейраминидазу, метаболит осельтамивира нарушает способность вирусных частиц проникать внутрь клетки. Это для профилактики. Но в этой задаче это не важно.

Еще можно лечить занамивиром, это ингибитор нейраминидазы. Эффект будет как у осельтамивира.

И подойдут препараты угнетающие репродукцию вируса (ацикловир, ганцикловир, видарабин, рибавирин)

70. Единственным лекарственным препаратом, официально

рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения при

пандемии гриппа, является осельтамивир. Считается, что в силу своего

уникального механизма противовирусного действия этот препарат

эффективен как для профилактики, так и для лечения большинства

известных типов вируса гриппа, включая вирусы птичьего и свиного

гриппа. Объясните, в чем заключается механизм действия

осельтамивира? Почему такой механизм действия позволяет препарату

быть эффективным и для профилактики, и для лечения заболевания?

Механизм: метаболит осельтамивира карбоксилат соединяется с  активным центром  нейраминидазы вируса гриппа =>блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки => угнетается проникновение и выход новых вирионов из клетки. Это для лечения.

Кроме того, блокируя нейраминидазу, метаболит осельтамивира нарушает способность вирусных частиц проникать внутрь клетки. Это для профилактики.

Дополнительно:

Осельтамивир – противовирусный препарат группы ингибиторов нейроминидазы. Нейроминидаза – один из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа типов А и В. При угнетении нейроминидазы нарушается способность вирусов проникать в здоровые клетки, так же они уменьшают продукцию цитокинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции, снижают устойчивость вируса к секрету дыхательных путей. Осельтамивир является пролекарством и под воздействием эстераз кишечника и печени превращается в активный метаболит карбоксилат. Карбоксилат связывается с активным участком нейроминидазы вируса, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированных клеток, угнетается проникновение и выход новых вирионов из клетки.

71. Как известно, синдром приобретенного иммунного дефицита считается

на сегодняшний день практически неизлечимым, несмотря на довольно

большое количество антиретровирусных лекарственных препаратов. Как

это объяснить? Какие группы лекарственных средств для лечения ВИЧ-

инфекции Вы знаете? В чем заключаются механизмы их

противовирусного действия?

Может, это объясняется тем, что генетический материал вируса встраивается в ДНК иммунокомпетентных клеток хозяина. А другим клеткам иммунной системы трудно увидеть этот вирус, ведь он в таких же лимфоцитах, как они сами! Поэтому здоровые клетки ничего не подозревают  и не уничтожают зараженные. А вирус-то идет дальше и заражает остальные иммунокомпетентные клетки. И в результате нарушается работа иммунной системы, это со временем приведет к тому, что любая ерундовая инфекция может стать смертельной. Сейчас приведу цепочку реакций, чтоб было понятно, как действуют препараты.

Синим цветом обозначены ферменты. На них мы и будем действовать.

Ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ:

1)    нуклеозидные ингибиторы: ставудин, зидовудин, абакавир, диданозин, ламивудин. Попав в организм, фосфолирируются, активные метаболиты по принципу конкурентного антагонизма угнетают обратную транскриптазу, нарушается образование дочерней РНК вируса из провирусной ДНК. В результате подавляется синтез мРНК и вирусных белков, что и обеспечивает лечебный эффект.

К слову, из перечисленных препаратов ставудин и зидовудин обладают низкой избирательностью действия, отсюда много побочных. У ламивудина высокая избирательность, поэтому предпочтительнее лечить им.

2)    Ненуклеозидные ингибиторы: невирапин, стокрин.

Они не фосолирируются и неконкурентно угнетают РНК-зависимую ДНК-полимеразу вириона за счет прямого взаимодействия с каталитическим центром фермента.

Ингибиторы протеаз: ампренавир, индинавира сульфат. Заблокировали протеазы, вирусные ферменты теряют способность расщеплять полипротеины-предшественники, необходимые для репликации вируса. Это приводит к формированию неактивных вирусных частиц.

Как я понимаю, проблема в том, что все препараты основаны лишь на приостановке жизненного цикла вируса, а полностью они его убрать не могут. Поэтому препараты эти надо принимать всю жизнь. Но вроде Америка недавно разработала препарат, чтоб вирус убрать совсем, но как он называется, я не знаю. Погуглите, кому интересно.

Ах, да, еще нашла, что вирус этот обладает большой изменчивостью.

72. Больного системным микозом лечили в стационаре внутривенными

инъекциями антибиотика со специфическим действием. Через две недели у

больного появилась тошнота, рвота, головная боль, озноб, резко

повысилась температура тела, в моче появился белок, Какой препарат

использовали для лечения? В чем причина возникших осложнений?

Кратко:

Для лечения был использован Амфотерицин В, препарат группы полиеновых антибиотиков. Ненасыщенные двойные связи в молекуле антибиотика присоединяют эргостерол клеточной мембраны гриба, нарушение проницаемости и изменение цитоскелета микробной клетки. Токсические явления обусловлена в присоединении вместо эргостерола грибов холестерина мембран человека.

Подозреваю, это был амфотерицин В, его применяют как раз при системных микозах. Полиеновый макроциклический антибиотик с противогрибковой активностью. Амфотерицин В оказывает фунгицидное или фунгистатическое действие в зависимости от концентрации в биологических жидкостях и от чувствительности возбудителя. Связывается со стеролами (эргостеролами), находящимися в клеточной мембране чувствительного к препарату гриба. В результате нарушается проницаемость мембраны и происходит выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство и лизис гриба.

Причина таких сильных побочных эффектов в том, что у препарата есть склонность к накоплению в различных органах. Вот поэтому побочные проявились в разных системах органов.

73. В условиях стационара пораженному эпидермофитией назначили

антибиотик по 0,2 г на прием 4 раза в день. При исследовании под

микроскопом эпителия из участков поражения обнаружили грибковые

клетки с ядрами неправильной формы. Какой препарат был назначен?

Почему отмечались изменения морфологии грибковых клеток? Мог ли это

быть нистатин? Почему?

Кратко:

Это Гризеофульвин. Он применяется при дерматомикозах. Гризеофульвин нарушает структуру митотического веретена деления грибковых клеток и оказывает фунгистатическое действие. Так как структуру веретена деления нарушается, расхождение хромосом нарушается, ядра принимают неправильную форму.

Это не может быть нистатин, так как нистатин действует на мембрану, связываясь с эргостеролом.

Эпидермофития – это грибковое заболевание.

Нистатин действует фунгицидно, то есть грибок должен уничтожиться, а не изменить морфологию. Вот механизм действия нистатина: связывается со эргостеролами, находящимися в клеточной мембране чувствительного к препарату гриба, в результате нарушается проницаемость мембраны и происходит выход внутриклеточных компонентов во внеклеточное пространство и лизис гриба.

 Я знаю только одно противогрибковое средство, которое действует не фунгицидно, а фунгиостатически. Это гризеофульвин. Его механизм: нарушает структуру митотического веретена => фунгиостатический эффект. Подозреваю, что из-за нарушений митоза получились такие ядра.

74. В составе комплексной химиотерапии рака молочной железы был

назначен фторурацил. В ходе лечения с 10 дня возникла

гранулоцитопения и тромбоцитопения, а также диарея. Объясните,

почему возникли данные осложнения. С какой целью в ходе

восстановительного лечения назначили препарат филграстим?

Кратко:

Фторурацил – антиметаболит (анатагонист пиримидина). Нарушает синтез нуклеотидов или тимидина и включение ДНК. Токсичность значительная. Угнетение кроветворение→ гранулоцито-, тромбоцитопения; поражение ЖКТ, нарушение аппетита, тошнота, диарея. Филграстим – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, иммуномодулятор. Стимулирует кроветворение. Назначается при фибрильной нейтропении, вызванной цитотоксической химиотерапией злокачественных заболеваний.

Филграстим - иммуномодулятор. Представляет собой высокоочищенный негликолизированный белок. Регулирует продукцию функциональных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга. Вызывает заметное повышение нейтрофилов в течение 24 ч и незначительное увеличение моноцитов.

Фторурацил – антиметаболит, антагонист пиримидина.

Фармакологическое действие - противоопухолевое, цитостатическое. Противоопухолевая активность обусловлена превращением фторурацила в тканях в активные метаболиты, в т.ч. 5-фтор–2'-дезоксиуридин–5-монофосфат и 5-фторуридина трифосфат. Действие 5-фтор–2'-дезоксиуридин–5-монофосфата связано с блокадой реакции метилирования дезоксиуридиловой кислоты и ее превращения в тимидиловую кислоту за счет ингибирования тимидилатсинтетазы, что приводит к дефициту тимидина и ингибированию синтеза ДНК. 5-фторуридина трифосфат встраивается в РНК вместо уридина трифосфата, что приводит к нарушению процессинга РНК и синтеза белка. Легко проходит гистогематические барьеры, включая ГЭБ, и распределяется по тканям (опухоли, костный мозг, печень и др.) и жидкостям организма (спинномозговая, внеклеточная). Концентрация в опухолевой ткани через несколько часов после введения выше, чем в здоровой. Активные метаболиты локализуются внутри клетки.

Лекарства, применяемые при химиотерапии, нацелены на уничтожение бесконтрольно делящихся опухолевых клеток, но косвенно повреждают и здоровые клетки, для которых в норме характерно быстрое деление. В первую очередь страдают здоровые клетки красного костного мозга (особенно лейкоциты) и эпителий желудочно-кишечного тракта. Возможно образование язв в кишечнике (язвенный энтероколит). Из-за повреждения эпителия нарушается всасывание и ускоряется передвижение кишечного содержимого.
Второй возможной причиной диареи при химиотерапии является низкий уровень лейкоцитов в крови (лейкопения), вызванный снижением количества нейтрофилов (нейтропения). Низкий уровень лейкоцитов способствует возникновению инфекционных осложнений, в том числе кишечных инфекций.
Филграстим - иммуномодулятор. Представляет собой высокоочищенный негликолизированный белок. Регулирует продукцию функциональных нейтрофилов и их выход в кровь из костного мозга. Вызывает заметное повышение нейтрофилов в течение 24 ч и незначительное увеличение моноцитов.

75. У больного, получающего комбинированную химиотерапию

алкилирующими препаратами, возникла рвота изнуряющего характера,

что поставило вопрос о прекращении лечения. Решено было продолжать

лечение, но попытаться уменьшить тошноту и рвоту. Какие вещества могли быть применены для этого?

Алкилирующие средства действуют так:

Отщепление хлора = образование карбониевого иона = взаимодействие его с ДНК = алкилирование субстрата= нарушается стабильность, вязкость, целостность нитей ДНК и РНК, жизнедеятельность клеток, блокируется участие различных групп в метаболических реакциях, нарушается митотическое деление и репликация клеток.

На всякий случай перечислю их: хлорэтиламин, сарколизин, циклофосфан, проспидин, этиленимины (тиофосфамид, дипин), производные метансульфоновой кислоты (миелосан, миелобромол), производные нитрозолмочевины (нитрозолметилмочевина, нимустин), триазины и метилгидразины (дакарбазин, прокарбазин), соединения платины (цисплатин), вообще можно побольше перечислить в каждой группе, но я устала.

При лечении онкологических заболеваний часто возникает рвота. Это происходит из-за воздействия на организм сильных препаратов, которые борются с опухолями злокачественных форм. Большинство средств повышают содержание кальция в крови (гиперкальциемия), а рвота является защитным действием, при котором выводятся излишки веществ.

В качестве противорвотных используют блокаторы 5-НТ3-серотониновых рецепторов (трописетрон, ондасетрон, гранисетрон) и блокаторы D2-дофаминовых рецепторов (домперидон, тиэтилперазин, метоклопромид). Они блокируют 5-НТ3-серотониновые и D2-дофаминовые рецепторы в триггерной зоне, и рвоты не будет.

76. Туристам, направляющимся с экспедицией в регион экваториальной

Африки, было предписано врачом-инфекционистом принимать каждому

лекарственный препарат пириметамин. Объясните, в чем смысл

назначения хлоридина в данной ситуации?

Пириметамин - противопротозойное средство; оказывает противомалярийное и антитоксоплазмоидное действие. Блокирует фолатредуктазу, переводящую фолиевую кислоту в фолиновую. Активен в отношении плазмодиев (Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, вызывающих соответственно 3-дневную, тропическую и 4-дневную малярию) и возбудителя токсоплазмоза (Toxoplasma gondii), обладает шизонтоцидным действием. Проявляет активность в отношении как плазмодиев, находящихся в кровеносном русле, так и в отношении плазмодиев, расположенных в гепатоцитах. Не влияет на половые формы малярийного плазмодия в человеческом организме (лишен гамонтоцидной активности), но подавляет оплодотворение гамонт в организме переносчика (гамонтостатическое действие). Обладает спороцидным действием в отношении Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax и может снижать циклическую передачу при условии широкого применения. Активность в отношении возбудителя токсоплазмоза в значительной степени усиливается при его сочетании с сульфаниламидами.

Кратко:

Хлоридин обладает преэритроцитарным гистиошизотропным и гематошизотропным действием. Хлоридин блокирует дигидрофолатредуктазу, необходимую для нейтрализации токсичных продуктов деградации гемма, повреждение мембран паразита, гибель плазмодия. Данный препарат используется для личной химиопрофилактики малярии.

Тут то ли задача неправильно составлена… сначала о пириметамине говорят, потом про хлоридин…или им 2 препарата давали? К слову, хлоридин действует так же. И из предыдущего абзаца понятно, зачем назначать их (или его).

77. Больному для лечения трихомонадного кольпита, который длительное

время страдал от язвенной болезни желудка, был назначен метронидазол.

Спустя несколько дней после начала лечения больной стал отмечать

ослабление болевых симптомов в области желудка. После проведения

фиброгастроэндоскопии было зафиксировано ослабление

язвообразования в желудке. Объясните, почему это могло произойти?

Кольпит – восплание слизистой влагалища, следовательно, в задаче у нас не больной, а больная.

Кратко:

Метронидозол – антипротозойное средство группы производных нитромидазола. Механизм: биохимическое восстановление 5-нитрогруппы имидазолинового цикла внутриклеточными транспортными протеинами простейших, взаимодействие восстановленной 5-нитрогруппы с ДНК клетки микроорганизмов, угнетение синтеза нуклеиновых кислот, гибель возбудителя. Спектр действия данного препарата включает также Helicobacter Pylori, являющегося причиной язвенной болезни.

Действующее вещество — это производное 5-нитроимидазола. Терапевтические эффекты основаны на реакции биохимического восстановления 5-нитрогруппы транспортными внутриклеточными белками микроорганизмов (анаэробных) и простейших. В восстановленном виде 5-нитрогруппа вступает в реакцию с ДНК микроорганизмов и останавливает синтез нуклеиновых кислот, что и становится причиной их гибели. Эффективен в отношении Gardnerella vaginalis, Lamblia spp., Entamoeba histolytica, Trichomonas vaginalis, Bacteroides spp. (в т.ч. ovatus thetaiotaomicron, fragilis, distasonis, vulgatus), Veillonella spp., Giardia intestinalis, Fusobacterium spp., Prevotella (bivia, buccae, disiens). Действует на некоторые грамположительные микроорганизмы: Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Eubacter spp., Peptococcus spp. В комбинации с амоксициллином оказывает губительное действие на Helicobacter pylori. К препарату нечувствительны аэробы и факультативные анаэробы, однако при наличии смешанной флоры (представленной аэробами и анаэробами) метронидазол работает одномоментно с антибиотиками, эффективными против обычных аэробов, усиливая их действие.

Препарат Метронидазол при язве обеспечивает угнетающее действие не только на бактерии Хеликобактер пилори, но и обладает антипротозойными свойствами в отношении возбудителей дисбактериоза. Лекарственное средство широкого спектра действия устраняет развитие воспалительных реакций в слизистой оболочке пищеварительного органа. Антибактериальный эффект характеризуется способностью препарата прерывать клеточный кислородный обмен патогенных микроорганизмов, тем самым разрушая их структуру.
Основное действующее вещество Метронидазол при язве желудка, накапливаясь в слизистом эпителии, выделяет нейтрализующий агент против вредоносных микроорганизмов основных систематических групп. При длительном применении лекарственного средства происходит разрушение связей ДНК патогенных бактерий. Это позволяет успешно лечить кислотозависимые заболевания ЖКТ без перехода патологии в хроническую форму и возникновения частых рецидивов.
В комплексной терапии с другими антибактериальными средствами, Метронидазол при язвенной болезни желудка используется для полного уничтожения Хеликобактер пилори. А в настоящий момент именно данный микроб признан основной причиной образования эрозивных дефектов в слизистом эпителии желудка.